Formation médicale, repensée.

Trois cours complets pour le médecin généraliste, fondés sur les recommandations les plus récentes et adaptés à la réalité du cabinet en Tunisie. Chaque module combine cours synthétique, cas clinique, QCM commenté et algorithme décisionnel.

03 modules 15 QCM commentés 03 algorithmes ~60 min par module

Sources de référence

1. ESC 2024 — Management of elevated blood pressure and hypertension
2. IDSA 2025 — Complicated Urinary Tract Infections
3. AAP Bronchiolitis 2014 (réaffirmée 2024) + RSV Prevention 2025
4. Adaptations CNAM Tunisie · médicaments locaux disponibles

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01

Module 1 · Cardio-métabolique

Hypertension artérielle : la révolution ESC 2024

Nouveaux seuils, nouvelle classification « PA élevée », bithérapie d'emblée, place des SGLT2i, dépistage de l'hyperaldostéronisme.

Cours · Cas · 5 QCM · Algo À commencer

02

Module 2 · Infectiologie

Infections urinaires : refonte IDSA 2025

Nouvelle classification, antibiothérapie de 1ʳᵉ ligne, durées raccourcies, place des fluoroquinolones, switch IV→PO.

Cours · Cas · 5 QCM · Algo À commencer

03

Module 3 · Pédiatrie

Bronchiolite : moins en faire, mieux soigner

Diagnostic clinique, soins de support, critères d'hospitalisation, place du nirsévimab et de la vaccination maternelle.

Cours · Cas · 5 QCM · Algo À commencer

04

Module 4 · Endocrinologie

Diabète type 2 : les standards ADA 2025

Cibles glycémiques, algorithme médicamenteux, place des SGLT2i et GLP-1 RA, prévention cardiovasculaire et rénale.

Cours · Cas · 5 QCM · AlgoÀ commencer

05

Module 5 · Pneumologie · Infectiologie

Pneumonie communautaire : stratification et traitement

Score CRB-65, antibiothérapie selon sévérité, durées raccourcies, critères d'hospitalisation, particularités tunisiennes.

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06

Module 6 · Cardiologie · Prévention

Dyslipidémie : ESC 2024 et cibles LDL agressives

Nouvelles cibles LDL selon le risque CV, statines, ézétimibe, inhibiteurs PCSK9, traitement non-pharmacologique.

Cours · Cas · 5 QCM · AlgoÀ commencer

07

Module 7 · Cardiologie · Rythmologie

Fibrillation auriculaire : ABC de la prise en charge

Anticoagulation (AOD vs AVK), score CHA₂DS₂-VASc, contrôle de fréquence, cardioversion, ablation.

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08

Module 8 · Oncologie · Médecine générale

Dépistage des cancers fréquents en MG

Cancer colorectal, sein, col utérin, prostate, poumon : recommandations 2024, rôle du MG, dépistage en Tunisie.

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09

Module 9 · Cardiologie · Urgences

Douleur thoracique et SCA : triage au cabinet

Diagnostic différentiel, score HEART, ECG clés, prise en charge pré-hospitalière, délais door-to-balloon.

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10

Module 10 · Cardiologie

Insuffisance cardiaque : les 4 piliers thérapeutiques

IEC/ARA2/ARNI, bêtabloquants, ARM, SGLT2i — indications, cibles de dose, suivi ambulatoire.

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11

Module 11 · Endocrinologie

Hypothyroïdie : diagnostic et suivi en MG

Interprétation TSH, Hashimoto, traitement substitutif par lévothyroxine, populations particulières (grossesse, sujet âgé).

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12

Module 12 · Pneumologie

BPCO et Asthme adulte : GOLD 2025 & GINA 2024

Diagnostic spirométrique, classification GOLD, bronchodilatateurs LAMA/LABA/CSI, exacerbations, plans d'action asthme.

Cours · Cas · 5 QCM · AlgoÀ commencer

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Comment utiliser ce cours. Chaque module suit la même structure : (1) cours synthétique avec onglets (Définitions / Diagnostic / Traitement / Suivi) et schémas, (2) cas clinique d'application, (3) 5 QCM avec feedback immédiat, (4) algorithme décisionnel, (5) score et points-clés. Votre progression est sauvegardée localement.

Module 01 · Cardiologie · Médecine interne

Hypertension artérielle

D'après les ESC 2024 Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension · Eur Heart J 2024

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Le cours

Définition et épidémiologie

L'hypertension artérielle (HTA) reste la première cause modifiable de mortalité cardiovasculaire mondiale. En Tunisie, sa prévalence est estimée à 30-35 % chez l'adulte, avec un taux de contrôle inférieur à 30 %. Le médecin généraliste est en première ligne pour son dépistage, son diagnostic et son suivi.

Les ESC 2024 ont introduit une nouvelle classification simplifiée en trois catégories, fondée sur la mesure de PA en cabinet (au moins deux mesures, à deux consultations distinctes, avec appareil validé).

Catégorie	PAS (mmHg)	PAD (mmHg)	Conduite
PA non élevée	< 120	< 70	Hygiène de vie, suivi à 5 ans
PA élevée (nouveau)	120-139	70-89	Évaluation risque CV, traitement si haut risque
Hypertension	≥ 140	≥ 90	Confirmation hors cabinet, traitement

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Changement majeur 2024. La nouvelle catégorie « PA élevée » (120-139/70-89) reconnaît qu'un risque cardiovasculaire existe déjà dans cette zone. Pour les patients à haut risque CV (≥ 10 % à 10 ans selon SCORE2, diabète, IRC, ATCD CV), un traitement médicamenteux peut être justifié dès 130/80 mmHg.

Physiopathologie en bref

L'HTA résulte d'une interaction complexe entre facteurs génétiques, environnementaux (excès de sel, sédentarité, alcool, stress, obésité) et hormonaux (système rénine-angiotensine-aldostérone, catécholamines). 90-95 % des HTA sont essentielles ; 5-10 % sont secondaires (hyperaldostéronisme primaire +++, sténose des artères rénales, phéochromocytome, Cushing, SAOS).

Classification ESC 2024 de la pression artérielle

Confirmer le diagnostic

La PA mesurée au cabinet est sujette à l'effet blouse blanche (PA cabinet élevée mais normale en ambulatoire) et à l'HTA masquée (PA cabinet normale mais élevée en ambulatoire). Les ESC 2024 renforcent fortement la place des mesures hors cabinet.

Méthode de mesure correcte au cabinet :

Patient au repos depuis 5 minutes, assis, dos calé, pieds au sol
Brassard adapté au tour de bras, posé sur peau nue
Bras à hauteur du cœur, au repos sur la table
Au moins 2 mesures espacées d'1-2 minutes ; faire la moyenne
Mesurer aux deux bras à la 1ʳᵉ consultation (retenir la valeur la plus élevée)
Pas de tabac, café, ou exercice dans les 30 minutes précédentes

Mesure ambulatoire (essentielle !)

Méthode	Seuils HTA	Avantages
MAPA 24 h	Diurne ≥ 135/85 Nocturne ≥ 120/70 24h ≥ 130/80	Référence, détection « non-dippers », HTA nocturne
Auto-mesure (HBPM)	Moyenne ≥ 135/85	Disponible, observance, suivi long terme

Protocole d'auto-mesure recommandé : appareil oscillométrique validé au bras, 3 mesures matin + 3 mesures soir pendant 7 jours consécutifs ; éliminer le 1ᵉʳ jour ; faire la moyenne des autres mesures.

Bilan initial du patient hypertendu

Le bilan vise à : (1) confirmer le diagnostic, (2) évaluer le retentissement (atteinte d'organes cibles), (3) chercher une cause secondaire, (4) stratifier le risque cardiovasculaire global.

Examen	Recherche
Ionogramme + créat + DFG	IRC, hypokaliémie (orientation hyperaldo)
Glycémie à jeun + HbA1c	Diabète associé
Bilan lipidique (EAL)	Risque CV global
BU + microalbuminurie	Atteinte rénale précoce
ECG 12 dérivations	HVG, ischémie, troubles du rythme
NFS · TSH · acide urique	Bilan général · comorbidités
Rapport aldostérone/rénine (nouveau)	Hyperaldostéronisme primaire (5-10 % des HTA !)

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Quand penser à une HTA secondaire ? HTA d'apparition brutale, sujet jeune (< 30 ans), HTA résistante, hypokaliémie spontanée, souffle abdominal, signes cliniques évocateurs (Cushing, phéochromocytome, SAOS).

Évaluation du risque cardiovasculaire

Utiliser SCORE2 (40-69 ans) ou SCORE2-OP (70-89 ans). Patients automatiquement haut risque : ATCD de maladie CV, diabète avec atteinte d'organe, IRC sévère, hypercholestérolémie familiale, HTA grade 3 (≥ 180/110).

Mesures hygiéno-diététiques (à TOUS les patients)

Réduction du sel : viser < 5 g/j (~ 2 g de sodium). Effet attendu : -4 à -5 mmHg de PAS
Augmentation du potassium alimentaire (fruits, légumes, légumineuses) sauf si IRC. Nouveauté ESC 2024
Activité physique : ≥ 150 min/sem aérobie modérée + renforcement 2-3 fois/sem
Perte de poids si IMC > 25 (1 kg perdu = ~1 mmHg de PAS en moins)
Réduction de l'alcool : < 100 g/sem ; l'abstinence est préférée selon ESC 2024
Arrêt du tabac : impact CV majeur
Régime DASH ou méditerranéen : -8 à -14 mmHg de PAS

Traitement médicamenteux : la stratégie 2024

Les ESC 2024 confirment le principe de bithérapie d'emblée chez la majorité des patients, en privilégiant la combinaison fixe (single-pill combination) pour améliorer l'observance.

Exceptions où monothérapie possible : sujet âgé fragile, HTA grade 1 à faible risque, certains effets indésirables anticipés.

Combinaison préférée	Exemples (Tunisie)	Indications
IEC ou ARA2 + Inhibiteur calcique	Périndopril/Amlodipine, Valsartan/Amlodipine	Première intention chez la plupart
IEC ou ARA2 + Diurétique thiazidique	Périndopril/Indapamide, Losartan/HCT	HTA + œdèmes, sujet âgé, IC
IEC/ARA2 + ICA + Thiazidique	Triple combinaison fixe	HTA non contrôlée sous bithérapie
+ Spironolactone	25-50 mg/j	HTA résistante (4ᵉ ligne)

×

À éviter absolument. La combinaison IEC + ARA2 n'apporte aucun bénéfice et augmente les EI (hyperkaliémie, IRA). Les β-bloquants ne sont plus en 1ʳᵉ intention sauf indication spécifique (post-IDM, IC, FA, angor).

Cible tensionnelle : la stratégie « opt-out »

Pour la plupart des patients, viser une PAS entre 120 et 129 mmHg si la cible est tolérée. Pour la PAD, < 80 mmHg.

Population	Cible PAS	Cible PAD
Adulte général HTA	120-129 mmHg	< 80 mmHg
Sujet âgé robuste < 85 ans	120-129 mmHg si toléré	< 80 mmHg
Sujet âgé fragile ou ≥ 85 ans	< 140 mmHg	< 90 mmHg
Diabète, IRC, post-AVC	120-129 mmHg	< 80 mmHg
HTA + intolérance	< 140 mmHg	< 90 mmHg

SGLT2i et HTA : la nouveauté

Les inhibiteurs du SGLT2 (dapagliflozine, empagliflozine) sont désormais recommandés en cas d'HTA associée à : DT2, insuffisance cardiaque, IRC (DFG ≥ 20). Effet anti-HTA modéré (-3 à -5 mmHg) mais bénéfice cardio-rénal majeur.

Rythme du suivi

Initiation : contrôle PA à 2-4 semaines
Adaptation : contrôle à 4-8 semaines après chaque changement
Patient stable contrôlé : tous les 3-6 mois
Bilan annuel : ionogramme, créat, glycémie, EAL, BU, ECG si modifications
Auto-mesure : 1 série de 7 jours avant chaque consultation de suivi

HTA résistante

PA non contrôlée malgré ≥ 3 antihypertenseurs (dont un diurétique) à doses optimales. Démarche :

Vérifier l'observance
Éliminer une pseudo-résistance (effet blouse blanche)
Rechercher une HTA secondaire (hyperaldostéronisme +++, SAOS, sténose A. rénale)
Optimiser le traitement : ajout de spironolactone 25-50 mg
Discuter une dénervation rénale (centre expert) — Classe IIb 2024

Chez le sujet âgé robuste (< 85 ans, autonome), viser 120-129 mmHg de PAS si toléré. Chez le sujet fragile ou ≥ 85 ans, cible plus souple (< 140 mmHg). Attention : hypotension orthostatique (mesurer PA debout après 1 et 3 min), risque de chutes, polymédication, IRC liée à l'âge. Privilégier IEC ou ARA2 + ICA. Démarrer à demi-dose. Surveillance étroite.

Définition : PA ≥ 140/90 sur 2 mesures à 4 h d'intervalle. HTA chronique : connue avant 20 SA. HTA gravidique : apparition après 20 SA. Pré-éclampsie : HTA + protéinurie ≥ 300 mg/24h. Traitement : α-méthyldopa, labétalol, nifédipine LP. Contre-indiqués : IEC, ARA2, diurétiques, spironolactone. Aspirine 75-150 mg dès 12 SA si haut risque de pré-éclampsie.

Cible 120-129 / < 80 mmHg. Privilégier IEC ou ARA2 (effet néphroprotecteur). Associer SGLT2i (dapagliflozine, empagliflozine). Surveillance microalbuminurie ≥ 1×/an. Statine systématique si LDL > 0,7 g/L.

Cible 120-129 / < 80 mmHg si toléré. IEC ou ARA2 en première intention même si DFG bas (jusqu'à 20-30 mL/min). Surveillance créat + K+ à 1-2 semaines après chaque modification. Une augmentation de créatinine ≤ 30 % est acceptable. SGLT2i (dapagliflozine) recommandé si DFG ≥ 20.

Urgence hypertensive vraie = PA très élevée + atteinte d'organe aiguë (encéphalopathie, OAP, SCA, dissection aortique, AVC, éclampsie) → hospitalisation immédiate, traitement IV, baisse contrôlée (-25 % en 1 h). Poussée hypertensive simple (PA très élevée sans atteinte d'organe) → repos, traitement oral progressif au cabinet, baisse en 24-48 h. Ne jamais faire de baisse brutale.

À retenir absolument

Confirmer l'HTA hors cabinet (MAPA / HBPM) avant de traiter
Nouvelle catégorie « PA élevée » 120-139/70-89 : à traiter si haut risque CV
Cible PAS 120-129 mmHg chez la majorité (stratégie opt-out)
Bithérapie d'emblée en combinaison fixe pour l'observance
Dépistage systématique de l'hyperaldostéronisme chez tout HTA
SGLT2i si HTA + DT2/IRC/IC

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Le cas

M. Slim B., 58 ans, comptable, vous consulte pour un renouvellement d'ordonnance. Vous mesurez sa PA au cabinet : 156/92 mmHg (puis 152/90 après 5 minutes de repos). Il prend depuis 3 ans un IEC seul (énalapril 10 mg/j). Il signale une fatigue récente et des céphalées matinales. Antécédents : dyslipidémie traitée par atorvastatine, tabagisme actif (15 PA), pas d'antécédent cardiovasculaire personnel. BMI : 28,4 kg/m². Glycémie à jeun récente : 1,18 g/L.

Âge58 ans

PA cabinet156/92 mmHg

BMI28,4

Tabagisme15 PA actif

Glycémie1,18 g/L

TraitementÉnalapril 10 mg

Comment confirmer l'HTA non contrôlée ? Quel objectif viser ? Quelle stratégie thérapeutique ? Cinq questions pour structurer votre raisonnement.

1

Confirmer le diagnostic

QCM 01

Pour confirmer l'HTA chez M. Slim, quelle est l'attitude la plus conforme aux ESC 2024 ?

Réponse · C Les ESC 2024 renforcent fortement la place des mesures hors cabinet : la MAPA et l'auto-mesure à domicile sont indispensables pour confirmer le diagnostic, dépister un effet blouse blanche ou une HTA masquée, et stratifier le risque.

2

Nouvelle classification

QCM 02

La MAPA confirme une PA moyenne diurne de 148/91 mmHg. D'après la classification ESC 2024, comment classer cette PA ?

Réponse · B Les ESC 2024 ont introduit une classification simplifiée à 3 niveaux : (1) PA non élevée < 120/70 ; (2) PA élevée 120-139/70-89 ; (3) hypertension ≥ 140/90 cabinet (≥ 135/85 en HBPM/MAPA diurne). M. Slim est en HTA confirmée. Les ESC ont gardé le seuil de 140/90, contrairement aux recommandations américaines (130/80).

3

Objectif tensionnel

QCM 03

Quel est l'objectif de PA systolique cible pour M. Slim selon les ESC 2024 ?

Réponse · C Le grand changement des ESC 2024 : nouvelle cible PAS 120-129 mmHg pour la majorité des patients hypertendus (stratégie « opt-out »), si tolérée. Cible plus large (< 140) seulement si intolérance, fragilité, ou patient ≥ 85 ans. Cible basée sur les essais SPRINT et STEP.

4

Stratégie thérapeutique

QCM 04

Sous énalapril 10 mg seul, M. Slim n'est pas contrôlé. Quelle stratégie privilégier ?

Réponse · C Les ESC 2024 confirment la bithérapie d'emblée en combinaison fixe. Combinaisons préférées : IEC/ARA2 + ICA, ou IEC/ARA2 + thiazidique. En Tunisie : périndopril/amlodipine, valsartan/amlodipine, périndopril/indapamide. À éviter : IEC + ARA2 (pas de bénéfice, plus d'EI).

5

Bilan associé

QCM 05

Devant cette HTA non contrôlée, quel dépistage spécifique recommandent désormais les ESC 2024 chez tous les hypertendus adultes ?

Réponse · D Nouveauté majeure ESC 2024 (classe IIa) : dépistage systématique de l'hyperaldostéronisme primaire chez tous les hypertendus adultes confirmés, par dosage du rapport aldostérone/rénine. Prévalence sous-estimée (5-10 % des HTA, jusqu'à 20 % des HTA résistantes). Conditions : régime normosodé, à distance de toute spironolactone, en position debout depuis 2 h.

→

L'arbre décisionnel

PA cabinet ≥ 140/90 mmHg sur 2 mesures

Confirmation par MAPA ou auto-mesure

PAS ≥ 135 (MAPA diurne) ou ≥ 135/85 (HBPM) ?

OUI · HTA confirmée

Bilan : iono, créat, glycémie, NFS, ECG, BU, EAL, TSH, microalbuminurie, R aldo/rénine

Évaluation risque CV (SCORE2)

Bithérapie en combinaison fixe : IEC/ARA2 + ICA ou + Thiazidique
+ Mesures hygiéno-diététiques

Cible 120-129 atteinte à 1-3 mois ?

NON

Trithérapie : IEC + ICA + Thiazidique
puis + Spironolactone (HTA résistante)

OUI

Suivi 3-6 mois
Auto-mesure régulière

NON · Effet blouse blanche

Surveillance : auto-mesure 1×/an
Pas de traitement médicamenteux
Mesures hygiéno-diététiques

+

SGLT2i et HTA — la nouveauté 2024. Recommandés en cas d'HTA + comorbidité éligible : DT2, IRC (DFG ≥ 20), IC. Bénéfice cardio-rénal majeur en plus de l'effet anti-HTA modéré.

Module 01 · Cardio-métabolique

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Module 02 · Infectiologie · Médecine générale

Infections urinaires

D'après IDSA 2025 Clinical Practice Guideline · Complicated Urinary Tract Infections (Trautner et al.)

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Le cours

Épidémiologie

Les infections urinaires (IU) sont l'une des infections bactériennes les plus fréquentes en médecine générale. Une femme sur deux aura au moins un épisode au cours de sa vie ; chez l'homme, le risque est plus faible (~14 %) mais augmente nettement après 50 ans.

Le germe principal est Escherichia coli (70-90 % des cystites simples), suivi par Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus saprophyticus. La résistance bactérienne (notamment aux fluoroquinolones et au TMP-SMX) augmente fortement, justifiant une refonte des recommandations IDSA en juillet 2025.

La nouvelle classification IDSA 2025

L'IDSA a simplifié la classification en se basant sur des éléments cliniques observables au point de soins, plutôt que sur des facteurs anatomiques :

Type	Définition	Cliniquement
IU non compliquée (cystite simple)	Infection limitée à la vessie	Brûlures, pollakiurie, urgenturie Sans fièvre, lombalgie, signe systémique
IU compliquée	Infection ayant dépassé la vessie	Fièvre, frissons, lombalgie, sepsis Pyélonéphrite, présence de cathéter

!

Ce qui a changé. Auparavant, le diabète, l'immunodépression ou les anomalies anatomiques classaient automatiquement l'IU comme « compliquée ». L'IDSA 2025 considère ces éléments comme des facteurs de risque, mais pas comme des critères de classification. La distinction se fait maintenant sur les signes cliniques observables (fièvre, lombalgie, sepsis) ou la présence d'un cathéter.

Cas particuliers à connaître

Bactériurie asymptomatique : présence de bactéries sans symptôme. Ne se traite pas, sauf : grossesse, geste urologique invasif programmé.
Cystite récidivante : ≥ 2 épisodes/6 mois ou ≥ 3 épisodes/an. Bilan urologique.
IU homme : toujours faire un ECBU. Souvent associée à une atteinte prostatique.
IU sur sonde : très fréquente. Ne traiter que si symptomatique. Retirer ou changer la sonde.
Pyélonéphrite : forme typique d'IU compliquée. Fièvre + lombalgie + signes urinaires.

Cystite simple : diagnostic clinique

Chez la femme, devant des signes urinaires bas (brûlures, pollakiurie, impériosité) sans fièvre ni douleur lombaire, le diagnostic repose sur :

L'interrogatoire et l'examen clinique (apyrétique, pas de douleur lombaire)
La bandelette urinaire (BU) : leucocytes (+) et/ou nitrites (+) sur 1ʳᵉ miction du matin (ou ≥ 4 h après)

Interprétation BU : Leucocytes (+) ET nitrites (+) = très évocateur ; Leucocytes (+) seuls = possible ; BU complètement négative = très bonne valeur prédictive négative.

Quand faire un ECBU ?

L'ECBU n'est pas systématique pour une cystite simple chez la femme. Indications absolues :

Grossesse
Échec du traitement de 1ʳᵉ intention
Cystite récidivante (≥ 2/6 mois ou ≥ 3/an)
Terrain particulier (diabète déséquilibré, immunodépression sévère)
Toujours chez l'homme
Suspicion d'IU compliquée (fièvre, lombalgie)
Pyélonéphrite (avant antibiothérapie)
Sondage urinaire avec symptômes

Seuils de positivité ECBU : leucocyturie ≥ 10⁴/mL + bactériurie ≥ 10³/mL chez la femme symptomatique (E. coli) ; ≥ 10⁵/mL pour les autres germes.

Quand faire une imagerie ?

Cystite simple : aucune imagerie
Cystite récidivante : échographie rénale et vésicale
Pyélonéphrite simple : échographie dans les 24 h pour éliminer obstacle
Pyélonéphrite compliquée / sepsis : uroscanner
IU homme récidivante : échographie endo-rectale, uroscanner

Démarche diagnostique simplifiée IDSA 2025

Cystite simple : 1ʳᵉ ligne

Les antibiotiques de 1ʳᵉ intention sont ceux qui combinent excellente efficacité, faible résistance, peu d'effets secondaires, et préservation des autres antibiotiques.

Antibiotique	Posologie	Durée	Commentaire
Fosfomycine-trométamol	3 g PO	Dose unique	1ʳᵉ ligne · Monuril® · à jeun, le soir, après miction
Nitrofurantoïne	100 mg × 2/j PO	5 jours	1ʳᵉ ligne · CI si DFG < 30, fin de grossesse
Pivmécillinam	400 mg × 3/j PO	5 jours	2ᵉ ligne · disponibilité variable

×

À éviter en 1ʳᵉ intention pour cystite simple.

Fluoroquinolones : risques d'EI graves (tendinopathies, anévrysmes aortiques, troubles psychiatriques, allongement QT).
Amoxicilline et amoxicilline-clavulanate : taux de résistance élevés (> 30 %).
TMP-SMX : utilisable seulement si résistance locale < 20 %.
C3G orales : sélection forte de BLSE.

Pyélonéphrite aiguë / IU compliquée sans gravité

Démarche en 4 étapes : (1) ECBU avant ATB, (2) bilan minimal, (3) ATB probabiliste, (4) imagerie selon contexte.

Antibiotique probabiliste	Posologie	Durée totale
Ceftriaxone (C3G)	1 g IM ou IV/j	7 jours (avec relais PO)
Ciprofloxacine PO	500 mg × 2/j	5-7 jours
Lévofloxacine PO	500-750 mg/j	5-7 jours

Choix de la fluoroquinolone : uniquement si pas d'exposition aux FQ dans les 12 derniers mois. Vérifier l'antibiogramme dès qu'il est disponible.

IU compliquée avec sepsis

Hospitalisation
Antibiothérapie IV : C3G (ceftriaxone, céfépime) ± aminoside (gentamicine 5-7 mg/kg ×1/j pendant 48-72 h)
Si suspicion de BLSE : carbapénème (imipénème, méropénème, ertapénème)
Adaptation rapide selon l'antibiogramme

Switch IV → PO et durée

3 critères pour le switch IV → PO

Amélioration clinique (apyrexie depuis ≥ 24-48 h, hémodynamique stable)
Tolérance digestive de la voie orale
Disponibilité d'un antibiotique oral efficace selon l'antibiogramme

Durées raccourcies (IDSA 2025) : 5-7 jours si fluoroquinolone, 7 jours si non-fluoroquinolone. 7 jours si bactériémie associée. Cette durée s'applique même chez l'homme (avant on traitait 14-21 jours).

Cystite récidivante

Définition : ≥ 2 épisodes en 6 mois ou ≥ 3 épisodes/an. Démarche :

ECBU à chaque épisode avec antibiogramme
Bilan urologique : échographie rénale et vésicale (résidu post-mictionnel)
Mesures préventives :

Hydratation abondante (≥ 1,5 L/j)
Mictions régulières, miction post-coïtale
Hygiène intime : essuyage d'avant en arrière
Lutter contre la constipation
Canneberge (cranberry) : niveau de preuve faible
Œstrogènes locaux chez la femme ménopausée (preuves modérées)
Antibioprophylaxie à discuter en dernier recours

IU et grossesse

Toute bactériurie doit être traitée, même asymptomatique.

BU systématique à chaque consultation prénatale, ECBU si BU positive
ECBU systématique au 4ᵉ mois
Antibiotiques utilisables : pivmécillinam, fosfomycine, nitrofurantoïne (sauf en fin de grossesse), C3G
Contre-indiqués : fluoroquinolones, tétracyclines, sulfamides au 3ᵉ trimestre
Durée : 7 jours pour cystite (pas de dose unique)

IU chez l'homme

Toute IU chez l'homme est considérée comme potentiellement compliquée (atteinte prostatique fréquente).

ECBU systématique avant antibiothérapie
Examen clinique : TR pour rechercher prostatite
Antibiothérapie : fluoroquinolone ou TMP-SMX (bonne diffusion prostatique) selon antibiogramme
Durée : 7 jours pour cystite simple (IDSA 2025), 14 jours si prostatite, jusqu'à 21-28 jours si prostatite chronique
Bilan urologique si récidive

IU sur sonde

Bactériurie asymptomatique sur sonde : ne pas traiter
Traiter uniquement si signes cliniques (fièvre, sepsis)
Retirer ou changer la sonde avant ECBU
Limiter l'usage des sondes au strict nécessaire

Critères de gravité imposant l'hospitalisation

Hospitaliser une IU si...

Sepsis ou choc septique
Vomissements empêchant la voie orale
Doute diagnostique
Immunodépression sévère
Obstacle urinaire (lithiase, tumeur)
Échec d'un traitement ambulatoire
Conditions sociales défavorables
Femme enceinte avec PNA

i

Le cas

Mme Amel T., 32 ans, sans antécédent particulier, vous consulte pour des brûlures mictionnelles évoluant depuis 48 h, associées à une pollakiurie et une impériosité. Pas de fièvre. Pas de douleur lombaire. Pas de grossesse en cours. C'est son premier épisode de l'année. Examen clinique : apyrétique (37,1°C), abdomen souple, pas de douleur lombaire, fosses lombaires libres. BU au cabinet : leucocytes ++, nitrites +.

Âge32 ans

SymptômesBrûlures, pollakiurie

FièvreAucune

LombalgieAucune

BULeuco ++ / Nit +

GrossesseNon

1

Classification

QCM 01

Selon la nouvelle classification IDSA 2025, comment classer l'infection de Mme Amel ?

Réponse · A L'IDSA 2025 a simplifié la classification : la distinction se fait sur la base de signes cliniques observables. IU non compliquée = limitée à la vessie (sans fièvre, sans lombalgie, sans signe systémique). Mme Amel a une cystite simple, peu importe son âge ou ses antécédents.

2

Examens

QCM 02

Quel(s) examen(s) demander avant de traiter Mme Amel ?

Réponse · B Pour une cystite simple chez la femme, le diagnostic est clinique + BU. L'ECBU n'est PAS systématique. Indications : grossesse, échec de 1ʳᵉ intention, récidives, terrain particulier, homme, ou suspicion de complication.

3

Traitement 1ʳᵉ ligne

QCM 03

Quelle antibiothérapie probabiliste de 1ʳᵉ intention prescrire à Mme Amel ?

Réponse · A 1ʳᵉ intention : fosfomycine 3 g dose unique ou nitrofurantoïne 5 j. Excellente efficacité, peu de résistance, préservent les autres ATB. Les fluoroquinolones ne sont plus en 1ʳᵉ ligne pour la cystite simple. L'amoxicilline et le TMP-SMX sont à éviter en empirique vu les résistances en Tunisie.

4

Évolution défavorable

QCM 04

3 jours après la fosfomycine, Mme Amel revient avec fièvre à 39°C, frissons, et douleur lombaire droite. La BU est positive. Quelle attitude ?

Réponse · C Évolution vers pyélonéphrite (= IU compliquée). Démarche : (1) ECBU avant ATB, (2) ATB probabiliste : ceftriaxone 1 g IM/IV/j ou ciprofloxacine 500 mg ×2 PO (si pas de FQ < 12 mois), (3) bilan, (4) échographie rénale ± uroscanner si gravité. Durée 7 j avec switch IV → PO dès amélioration.

5

Durée et switch

QCM 05

Concernant la durée de traitement et le switch IV-PO d'une PNA / IU compliquée, que recommande l'IDSA 2025 ?

Réponse · C Grandes nouveautés IDSA 2025 : durées raccourcies (5-7 j FQ, 7 j non-FQ) et switch IV → PO dès que les 3 critères sont réunis. Cette stratégie s'applique même chez l'homme (avant : 14-21 j systématiques).

→

L'arbre décisionnel

Symptômes urinaires (brûlures, pollakiurie, urgence)

Fièvre / lombalgie / signes systémiques ?

NON

Cystite simple

BU positive ?

Fosfomycine 3 g dose unique
OU Nitrofurantoïne 100 mg ×2 × 5 j

Amélioration à J3 ?

OUI

Guérison

NON

ECBU + adapter ATB

OUI

PNA / IU compliquée

ECBU AVANT ATB + bilan + écho

Sepsis sévère ?

OUI

Hospitalisation
C3G IV ± aminoside

NON

Ceftriaxone 1 g IM/IV/j
OU Ciprofloxacine 500 ×2 PO
7 j total · switch PO précoce

Situation	1ʳᵉ ligne	Durée
Cystite simple femme	Fosfomycine 3 g PO	Dose unique
PNA sans gravité	Ceftriaxone 1 g/j IM/IV → PO	7 j total
IU compliquée + sepsis	C3G IV ± aminoside	7-10 j
IU homme	FQ ou TMP-SMX selon ECBU	7 j (cystite) à 14 j (prostatite)

Module 02 · Infectiologie

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Module 03 · Pédiatrie · Pneumologie

Bronchiolite du nourrisson

D'après AAP Bronchiolitis Clinical Practice Guideline (Ralston 2014, réaffirmée 2024) + AAP RSV Prevention Policy 2025

📖

Le cours

Définition

La bronchiolite aiguë est une infection virale aiguë des voies respiratoires inférieures touchant le nourrisson de 1 à 23 mois, caractérisée par une obstruction des petites voies aériennes (bronchioles) entraînant une dyspnée expiratoire avec sibilants ou crépitants.

C'est la première cause d'hospitalisation du nourrisson de moins d'un an. Pic épidémique en saison froide (octobre-mars). En Tunisie, la saison s'étale d'octobre à février-mars.

Étiologie virale

Virus	Fréquence	Particularités
VRS (virus respiratoire syncytial)	50-80 %	Cause principale · Formes les plus sévères
Rhinovirus	10-30 %	Souvent associé à VRS · Risque accru d'asthme ultérieur
Métapneumovirus humain (hMPV)	5-10 %	Tableau clinique similaire au VRS
Parainfluenza, Influenza, Adénovirus, SARS-CoV-2	Reste	Co-infections fréquentes

Physiopathologie en bref

Le virus infecte l'épithélium des bronchioles, entraînant : (1) nécrose et desquamation épithéliale, (2) œdème et hypersécrétion de mucus, (3) obstruction luminale par bouchons muqueux et débris cellulaires. Conséquences : distension thoracique, hypoxémie, épuisement respiratoire.

L'inflammation est essentiellement virale et obstructive, pas bronchospastique — c'est pourquoi les bronchodilatateurs et les corticoïdes sont inefficaces.

Facteurs de risque de forme sévère

Âge < 3 mois (notamment < 6 semaines)
Prématurité < 32 SA
Cardiopathie congénitale hémodynamiquement significative
Dysplasie bronchopulmonaire
Immunodéficience
Maladie neuromusculaire
Trisomie 21
Tabagisme passif au domicile
Absence d'allaitement maternel
Précarité sociale

Diagnostic clinique

Le diagnostic est exclusivement clinique. Aucun examen complémentaire n'est utile en routine.

Tableau typique :

Phase initiale (J1-J3) : rhinopharyngite (rhinorrhée, toux sèche, fébricule)
Phase d'état (J3-J5, pic) : toux + dyspnée expiratoire avec polypnée, tirage, sibilants ± crépitants
Phase de récupération (J5-J14) : amélioration progressive ; toux résiduelle 2-3 semaines

Évaluation de la sévérité

Sévérité	FR	Tirage	SpO₂ AA	Alimentation
Légère	< 60/min	Absent ou minime	≥ 95 %	Conservée
Modérée	60-70/min	Modéré	90-94 %	Diminuée (50-75 %)
Sévère	> 70/min ou apnées	Marqué (geignement, BAN)	< 90 %	Refus

Examens complémentaires : ce qu'il NE faut PAS faire en routine

×

L'AAP recommande contre les examens systématiques :

Radiographie thoracique : n'améliore pas le pronostic, augmente les ATB inappropriés
Test viral (PCR, immunofluorescence VRS) : n'influence pas la prise en charge
NFS, CRP, procalcitonine : non discriminants
Gaz du sang : sauf forme grave

Indications de la radiographie thoracique :

Doute diagnostique (cardiopathie, corps étranger, pneumonie focale)
Aggravation clinique secondaire (suspicion de surinfection)
Forme sévère ne s'améliorant pas comme attendu
Foyer auscultatoire focalisé

Diagnostics différentiels à évoquer

Asthme du nourrisson (≥ 3 épisodes de dyspnée sifflante)
Pneumonie bactérienne (fièvre élevée, foyer focal)
Inhalation de corps étranger (début brutal, syndrome de pénétration)
Cardiopathie congénitale décompensée
Coqueluche (toux quinteuse, apnées chez le très jeune nourrisson)
Mucoviscidose ou autre pathologie pulmonaire chronique

Le principe : « Less is more »

La bronchiolite ne se traite pas médicamenteusement. Le mantra de l'AAP est moins en faire, mieux soigner. Les soins de support sont la pierre angulaire.

Ce qui marche : les soins de support

Désobstruction des voies aériennes supérieures : sérum salé physiologique 0,9 % en gouttes nasales + mouche-bébé, avant chaque biberon et au coucher.
Hydratation : maintenir un apport hydrique correct ; fractionner les biberons ; sonde gastrique ou voie IV si refus alimentaire majeur
Position proclive à 30°
Antipyrétique (paracétamol 15 mg/kg toutes les 6 h) si fièvre > 38,5°C
Aération de la chambre, hygiène des mains des soignants
Surveillance par les parents avec consignes de reconsultation claires

Ce qui ne marche pas (à NE PAS prescrire)

Traitement	Recommandation AAP	Pourquoi ?
Salbutamol nébulisé / spray	NON recommandé	Pas de bénéfice démontré · Pas de bronchospasme
Épinéphrine nébulisée	NON recommandée en routine	Effet temporaire · Ne réduit pas l'admission
Corticoïdes systémiques	NON recommandés	Aucun bénéfice (Cochrane)
Antibiotiques	NON sauf surinfection bactérienne	Origine virale · Sélection de résistance
Kinésithérapie respiratoire	NON recommandée	Inefficace · Stressante pour le nourrisson
Sérum salé hypertonique aux urgences	NON	Pas de réduction d'hospitalisation
Antitussifs, mucolytiques	NON	Inefficaces et potentiellement dangereux

Cas particuliers : prescriptions encadrées

Antibiotiques : uniquement si surinfection bactérienne documentée (pneumonie radiologique focale, OMA purulente, IU associée).
Salbutamol : un essai unique peut être tenté chez l'enfant > 6 mois avec terrain atopique fort, à interrompre si pas de réponse claire.

Oxygénothérapie

Indication : SpO₂ < 90 % persistante en air ambiant
Modalités : lunettes nasales basses ou Hood ; ajuster pour SpO₂ entre 92-96 %
Surveillance : oxymétrie continue en phase aiguë
HFNC ou VNI en cas d'échec de l'O₂ standard

Hydratation

Fractionner les biberons
Désobstruction nasale avant chaque tétée
Si refus / vomissements : sonde nasogastrique (préférée à la voie IV chez le nourrisson)
Voie IV si SNG mal tolérée ou contre-indiquée

Critères d'hospitalisation

Hospitaliser si...

SpO₂ < 90 % persistante en air ambiant
Détresse respiratoire sévère (FR > 70, tirage marqué, geignement, BAN, cyanose)
Apnées ou pauses respiratoires
Refus alimentaire ou hydratation impossible
Signes de déshydratation
Terrain à risque : âge < 3 mois, prématuré < 32 SA, cardiopathie, immunodéficience, DBP
Aggravation rapide ou doute diagnostique
Conditions sociales défavorables

Critères de sortie d'hospitalisation

Amélioration du travail respiratoire
SpO₂ ≥ 92 % en air ambiant pendant ≥ 6 h (y compris pendant le sommeil)
Hydratation et alimentation orale satisfaisantes
Parents formés à la surveillance et aux signes d'alerte
Suivi médical organisé (consultation à 48-72 h)

Conseils aux parents (à expliquer SYSTÉMATIQUEMENT)

Évolution attendue : pic des symptômes à J3-J5, amélioration progressive sur 7-14 jours, toux résiduelle possible 2-3 semaines.

Signes d'alerte imposant la reconsultation immédiate :

!

Aggravation de la gêne respiratoire (FR rapide, tirage marqué, geignement, cyanose)
Refus alimentaire majeur (< 50 % de la ration habituelle)
Déshydratation (couches sèches, fontanelle déprimée)
Fièvre > 39°C persistante ou apparition tardive
Somnolence inhabituelle, irritabilité, hypotonie
Pauses respiratoires (apnées) — surtout chez le nourrisson de moins de 3 mois

Prévention

Mesures non spécifiques :

Lavage des mains avec solution hydro-alcoolique avant tout contact avec le nourrisson
Éviter la fumée de tabac au domicile
Allaitement maternel exclusif jusqu'à 6 mois
Limiter l'exposition aux personnes enrhumées en saison épidémique
Aération régulière des pièces

Prévention spécifique du VRS (révolution 2023-2025) :

Stratégie	Modalités	Indications
Nirsévimab (Beyfortus®)	AC monoclonal IM Dose unique Protection ~5-6 mois	Tous nourrissons < 8 mois nés pendant ou avant la saison RSV
Vaccination maternelle RSVpreF (Abrysvo®)	1 dose IM 32-36 SA	Femmes enceintes 32-36 SA en saison VRS
Palivizumab (ancien standard)	15 mg/kg IM 1×/mois pendant la saison	Nourrissons à très haut risque, sans accès au nirsévimab

i

En Tunisie. Le nirsévimab et le vaccin RSVpreF maternel ne sont pas encore largement disponibles ni intégrés au calendrier vaccinal. La prévention reste essentiellement environnementale et éducative pour le moment.

i

Le cas

Une mère vous amène Adam, 8 mois, en consultation un soir de janvier. Toux et rhinorrhée depuis 4 jours, gêne respiratoire depuis hier soir. Pas d'antécédent particulier, né à terme, vacciné à jour, allaité jusqu'à 6 mois. À l'examen : FR 52/min, SpO₂ 95% en air ambiant, T° 37,8°C. Tirage sous-costal modéré. Auscultation : sibilants diffus + crépitants secs bilatéraux. Boit avec difficulté (refuse 1 biberon sur 3). Pas de cyanose, pas d'apnée constatée.

Âge8 mois

FR52/min

SpO₂95 %

TirageSous-costal

HydratationDiminuée

T°37,8 °C

1

Diagnostic

QCM 01

Comment poser le diagnostic de bronchiolite chez Adam ?

Réponse · A L'AAP est claire : la bronchiolite est un diagnostic clinique chez l'enfant de 1 à 23 mois. Pas de radio en routine, pas de test viral, pas de bilan biologique systématique. Indication de la radio = doute diagnostique ou aggravation secondaire.

2

Traitement

QCM 02

Quel est le traitement de référence de la bronchiolite chez Adam ?

Réponse · D La bronchiolite ne se traite PAS médicamenteusement. AAP recommande contre : bronchodilatateurs, corticoïdes systémiques, antibiotiques (sauf surinfection documentée), kinésithérapie respiratoire. Ce qui marche : désobstruction nasale, hydratation, paracétamol si fièvre, position proclive, surveillance.

3

Hospitalisation

QCM 03

Adam doit-il être hospitalisé ? Quels sont les critères d'hospitalisation ?

Réponse · C Critères basés sur la sévérité clinique. Seuil SpO₂ : oxygénothérapie si < 90 % persistante. Hospitaliser si : hypoxémie, DR sévère, apnées, troubles hydratation/refus alimentaire, terrain à risque, ou contexte social. Adam (SpO₂ 95 %, pas de DR sévère) peut rester à domicile avec surveillance.

4

Surveillance

QCM 04

Vous décidez de garder Adam à domicile. Quels signes d'alerte expliquer aux parents pour reconsulter immédiatement ?

Réponse · B L'éducation parentale est essentielle. Signes d'alerte : aggravation respiratoire, refus alimentaire majeur, déshydratation, fièvre élevée persistante ou tardive (suspicion surinfection), somnolence inhabituelle, apnées (surtout < 3 mois). Évolution typique : pic à J3-J5, amélioration sur 7-14 j.

5

Prévention RSV

QCM 05

Concernant la prévention de la bronchiolite à VRS, que recommande l'AAP en 2025 ?

Réponse · C Deux stratégies : (1) Nirsévimab (Beyfortus®) — AC monoclonal anti-protéine F, dose unique IM, protection 5-6 mois. (2) Vaccination maternelle par RSVpreF (Abrysvo®) entre 32-36 SA. En Tunisie : non encore largement disponibles ; prévention essentiellement environnementale et éducative.

→

L'arbre décisionnel

Nourrisson 1-23 mois · Toux + dyspnée + sibilants/crépitants

Diagnostic clinique de bronchiolite
Pas de radio, pas de test viral, pas de bilan

Évaluation de la sévérité

Légère

SpO₂ ≥ 90 %
Pas de DR sévère
Alimentation OK

Domicile
Désobstruction nasale + hydratation
Éducation parentale
Réévaluation à 24-48 h

Modérée

SpO₂ 90-94 %
Tirage modéré
Alimentation difficile

Surveillance prolongée aux urgences
Hospitalisation si pas d'amélioration

Sévère

SpO₂ < 90 %
DR sévère / apnées
Refus alimentaire
Terrain à risque

Hospitalisation
O₂ si SpO₂ < 90 %
Hydratation SNG ou IV
HFNC/VNI si échec O₂

À retenir absolument

Diagnostic clinique : pas de radio, pas de test viral, pas de bilan en routine
Less is more : pas de salbutamol, corticoïdes, antibio, kiné
Soins de support : désobstruction nasale, hydratation, paracétamol si fièvre
O₂ uniquement si SpO₂ < 90 % persistante
Critères d'hospitalisation : sévérité clinique > âge seul
Éducation parentale : signes d'alerte clairement expliqués
Prévention RSV : nirsévimab ± vaccination maternelle 32-36 SA

Module 03 · Pédiatrie

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Module 04 · Endocrinologie · Médecine interne

Diabète type 2

D'après ADA Standards of Care in Diabetes 2025 · Diabetes Care 2025;48(Suppl.1)

📖

Le cours

Épidémiologie

Le DT2 touche 537 millions de personnes dans le monde (IDF 2021) et représente 90-95 % des cas de diabète. En Tunisie, sa prévalence est estimée à 15,4 % chez l'adulte. C'est la première cause d'insuffisance rénale terminale, de cécité et d'amputation non traumatique dans les pays développés.

Physiopathologie

Le DT2 résulte d'une insulinorésistance progressive (muscle, foie, tissu adipeux) combinée à une insuffisance sécrétoire des cellules β. Les « ominous octet » de DeFronzo décrivent 8 organes impliqués : foie, muscle, graisse, pancréas (β et α), rein, cerveau, intestin.

!

Nouveauté ADA 2025. Renforcement du concept de « remission » du DT2 : HbA1c < 6,5 % maintenue ≥ 3 mois SANS traitement pharmacologique, après chirurgie bariatrique ou intervention intensive sur le mode de vie.

Critères diagnostiques

Test	Seuil diagnostique	Remarque
Glycémie à jeun	≥ 1,26 g/L (7,0 mmol/L)	À confirmer sur 2 prélèvements
HGPO 2h	≥ 2,0 g/L (11,1 mmol/L)	Après 75 g de glucose
HbA1c	≥ 6,5 %	Méthode certifiée NGSP/DCCT
Glycémie aléatoire + symptômes	≥ 2,0 g/L	Pas de confirmation nécessaire si symptômes

Dépistage

Dépister tout adulte à risque : IMC ≥ 25 + 1 facteur de risque (ATCD familial, HTA, dyslipidémie, SAOS, sédentarité, ethnie à risque), ou tout adulte ≥ 45 ans. Si normal : redépistage tous les 3 ans.

Évaluation initiale du patient diabétique

Examen	But	Rythme
HbA1c	Équilibre glycémique	3-6 mois (1×/an si stable)
Ionogramme + créat + DFG	Néphropathie, IRC	1×/an
Microalbuminurie (RAC)	Atteinte rénale précoce	1×/an
Bilan lipidique	Risque CV global	1×/an
ECG de repos	Cardiopathie ischémique silencieuse	Initial puis selon risque
Fond d'œil	Rétinopathie	Tous les 1-2 ans
Examen des pieds	Neuropathie, artériopathie	1×/an (monofilament, pouls)
PA + poids + tour de taille	Syndrome métabolique	Chaque consultation

Cibles glycémiques ADA 2025

Population	HbA1c cible	Glycémie à jeun	Glycémie post-prandiale (2h)
Adulte général	< 7 %	0,80-1,30 g/L	< 1,80 g/L
Jeune, longue espérance de vie	< 6,5 %	0,70-1,20 g/L	< 1,60 g/L
Sujet âgé fragile, comorbidités	< 8 % (8,5 %)	1,00-1,80 g/L	< 2,00 g/L
Insuffisance rénale terminale	7-8 %	Individualiser	Individualiser

Pilier 1 : hygiène de vie (base incontournable)

Perte de poids ≥ 5-10 % si surpoids — effet majeur sur HbA1c (-0,5 à -1 %)
Activité physique : ≥ 150 min/semaine d'aérobie + renforcement 2-3×/sem
Régime méditerranéen ou DASH, pauvre en sucres raffinés et graisses saturées
Arrêt du tabac et limitation de l'alcool

Pilier 2 : traitement pharmacologique — algorithme ADA 2025

Priorités de prescription ADA 2025

Si ATCD CV, IC ou IRC : commencer par SGLT2i (dapagliflozine, empagliflozine) ou GLP-1 RA (sémaglutide, liraglutide) indépendamment de l'HbA1c
Si obésité prédominante : privilégier GLP-1 RA (effet poids -5 à -15 kg) ± SGLT2i
Si coût/tolérance limitants : metformine en 1ʳᵉ ligne reste acceptable
Intensification si HbA1c non contrôlée à 3 mois

Classe	Molécules (Tunisie)	Effet HbA1c	Avantages	Précautions
Metformine	500-2000 mg/j	-0,9 à -1,2 %	Neutre poids, faible coût, CNAM	CI si DFG < 30, arrêt si contraste IV
SGLT2i	Dapagliflozine 10 mg, Empagliflozine 10-25 mg	-0,5 à -0,9 %	Cardio-rénal, poids ↓, PA ↓	Mycoses génitales, DKA euglycémique
GLP-1 RA	Sémaglutide SC/PO, Liraglutide	-0,8 à -1,5 %	Poids ↓↓, CV bénéfice	Nausées, coût élevé, CI si gastroparésie
Sulfamides	Glimépiride 1-6 mg, Glibenclamide	-0,8 à -1,2 %	Faible coût, CNAM	Hypoglycémie, prise de poids
Inhibiteurs DPP-4	Sitagliptine 100 mg, Saxagliptine	-0,5 à -0,8 %	Neutres CV, bien tolérés	Pancréatite rare, adapter si IRC
Insuline	Basale (glargine, détémir), rapide	-1 à -2 %	Efficacité maximale	Hypoglycémie, prise de poids

Insulinothérapie : quand et comment ?

HbA1c très élevée (> 10 %) avec symptômes ou catabolisme
Échec combinaison orale bien conduite
Commencer par insuline basale (glargine) au coucher : 10 UI puis titrer +2 UI tous les 3 j si Gaj > 1,30 g/L
Ajouter insuline rapide aux repas si glycémies post-prandiales non contrôlées

Prévention des complications

Complication	Dépistage	Prévention/Traitement
Néphropathie	RAC + DFG 1×/an	IEC/ARA2 + SGLT2i si RAC > 30 mg/g
Rétinopathie	Fond d'œil 1-2×/an	Contrôle glycémique + HTA, laser si proliférante
Neuropathie	Monofilament + pouls annuels	Soins de pied, duloxétine/prégabaline si algique
Maladie CV	ECG, selon symptômes	Statine + aspirine si ATCD CV, SGLT2i/GLP-1 RA
Pied diabétique	Inspection chaque consultation	Éducation ++ , référence podologie si plaie

DFG 30-60 : adapter metformine (CI si <30), SGLT2i jusqu'à DFG ≥ 20, réduire dose SU. DFG < 30 : arrêt metformine, SU courte durée avec précaution, GLP-1 RA certains (sémaglutide SC possible jusqu'à DFG 15), insuline reste l'option sûre. Surveillance rapprochée kaliémie sous IEC+SGLT2i.

Cibles strictes : Gaj < 0,95 g/L, post-prandiale 1h < 1,40 g/L, HbA1c < 6 %. Arrêt metformine (données insuffisantes), SGLT2i, GLP-1 RA. Insuline ± metformine si insuffisant. Surveillance accrue malformations, macrosomie. Dépistage DG à 24-28 SA chez femme à risque.

Cible HbA1c < 8 % (voire < 8,5 % si très fragile). Éviter les hypoglycémies (risque chute, démence). Privilégier DPP-4i (bien tolérés). Arrêter sulfamides ou réduire dose. Simplifier le schéma d'insuline. Évaluation gériatrique si doute sur capacité d'autogestion.

À retenir absolument

SGLT2i ou GLP-1 RA en 1ʳᵉ ligne si ATCD CV, IC ou IRC
Cible HbA1c < 7 % pour la majorité, individualisée
Dépistage annuel des complications (rein, œil, pied, cœur)
Fond d'œil + examen des pieds à chaque suivi annuel
Statine si LDL > 0,7 g/L ou risque CV élevé

i

Le cas

M. Karim S., 52 ans, chauffeur, consulte pour bilan. Glycémie à jeun à 1,72 g/L, HbA1c 8,4 %. Poids 94 kg, taille 1,74 m (IMC 31). PA 142/86. ATCD : HTA traitée (amlodipine/périndopril 5/5), tabagisme sevré il y a 2 ans. Pas d'ATCD CV personnel. Pas de traitement antidiabétique. Bilan lipidique : LDL 1,52 g/L, TG 2,1 g/L. Créatinine : 102 µmol/L (DFG 68). RAC : 42 mg/g.

HbA1c8,4 %

IMC31 kg/m²

PA142/86 mmHg

DFG68 mL/min

RAC42 mg/g

LDL1,52 g/L

1

1ʳᵉ ligne thérapeutique

QCM 01

M. Karim a un DT2 nouvellement diagnostiqué avec microalbuminurie (RAC 42 mg/g) et DFG 68. Quelle stratégie médicamenteuse initier en priorité selon l'ADA 2025 ?

Réponse · CLa microalbuminurie (RAC 42 mg/g) indique une atteinte rénale précoce. L'ADA 2025 recommande prioritairement un SGLT2i (dapagliflozine 10 mg ou empagliflozine 10-25 mg) en cas de néphropathie diabétique (RAC > 30 mg/g), d'IC ou d'ATCD CV, indépendamment de l'HbA1c. La metformine peut être associée mais n'est plus systématiquement en 1ʳᵉ ligne si comorbidité présente.

2

Cible HbA1c

QCM 02

Quelle est la cible HbA1c pour M. Karim, 52 ans, sans comorbidité sévère ni fragilité ?

Réponse · ALa cible standard ADA 2025 est HbA1c < 7 % pour l'adulte général sans comorbidité sévère. < 6,5 % peut être envisagée chez un patient jeune, longue espérance de vie, sans hypoglycémie. < 8 % est réservée aux patients âgés fragiles, comorbidités importantes, ou espérance de vie limitée.

3

Surveillance annuelle

QCM 03

Parmi les bilans suivants, lequel n'est PAS inclus dans le suivi annuel recommandé du DT2 selon l'ADA 2025 ?

Réponse · BL'insulinémie à jeun n'est pas recommandée en routine dans le suivi du DT2. Le bilan annuel ADA comprend : HbA1c, bilan lipidique, créatinine + DFG, RAC urinaire, fond d'œil, examen des pieds, PA + poids. L'insulinémie peut être utile pour distinguer DT1 tardif (LADA) du DT2 au diagnostic, pas en suivi.

4

Statine et DT2

QCM 04

M. Karim a un LDL à 1,52 g/L. Quelle est l'attitude correcte selon l'ADA 2025 concernant la statinothérapie ?

Réponse · CL'ADA 2025 recommande une statine d'intensité modérée à élevée chez tout DT2 de 40-75 ans, quel que soit le LDL de base. Cible : LDL < 0,70 g/L (risque élevé) ou < 0,55 g/L (très haut risque : ATCD CV + DT2). Ajouter ézétimibe si cible non atteinte. En Tunisie : atorvastatine 20-40 mg disponible et remboursée CNAM.

5

SGLT2i et rein

QCM 05

M. Karim démarre la dapagliflozine 10 mg/j. À quel DFG doit-on envisager d'arrêter cet inhibiteur du SGLT2 ?

Réponse · DDonnées ADA 2025 (étude DAPA-CKD) : la dapagliflozine peut être initiée jusqu'à DFG ≥ 25 et poursuivie jusqu'à DFG ≥ 15 (dialyse exclue) pour son bénéfice rénoprotecteur, même sans DT2. L'effet glycémique disparaît sous DFG 45, mais le bénéfice cardio-rénal persiste. Arrêt avant geste invasif avec produit de contraste iodé (48 h avant).

→

L'arbre décisionnel

DT2 confirmé (HbA1c ≥ 6,5 %)

ATCD CV, IC ou IRC (DFG < 60 ou RAC > 30) ?

OUI

SGLT2i (dapagliflozine/empagliflozine)
+ Metformine si DFG ≥ 30
± GLP-1 RA si obésité

NON

Obésité prédominante ?

OUI

GLP-1 RA (sémaglutide)
+ Metformine

NON

Metformine 500→2000 mg/j
± SGLT2i ou DPP4i selon tolérance

HbA1c > cible à 3 mois ?

OUI

Intensifier : ajouter 2ᵉ puis 3ᵉ agent
Insuline basale si HbA1c > 10 %

NON

Maintenir + suivi 6 mois
Bilan annuel complications

Module 04 · Diabète type 2

0/5

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Module 05 · Pneumologie · Infectiologie

Pneumonie communautaire

D'après ATS/IDSA CAP Guidelines 2019 + ERS/ESCMID 2023 + adaptations ATBVAC Tunisie

📖

Le cours

Définition

La pneumonie aiguë communautaire (PAC) est une infection du parenchyme pulmonaire acquise en dehors de l'hôpital (ou dans les 48 h suivant l'admission). C'est la première cause de décès par infection dans les pays développés et une cause majeure de mortalité en Tunisie.

Agents responsables

Agent	Fréquence	Tableau typique
*Streptococcus pneumoniae*	30-40 %	Fièvre brutale, frissons, point de côté, expectoration rouillée
Mycoplasma pneumoniae	15-20 %	Début progressif, toux sèche, sujet jeune, forme atypique
Legionella pneumophila	5-10 %	Fièvre élevée, diarrhée, hyponatrémie, Legionella Ag urinaire +
Chlamydia pneumoniae	5-10 %	Forme atypique, toux persistante
Virus (Grippe, COVID-19, RSV)	Variable	Contexte épidémique, début brutal
Germes gram-négatifs	< 5 % ambulatoire	Terrain fragilisé, BPCO, alcoolisme

Score CRB-65 (triage ambulatoire)

Critère	Valeur	Points
Confusion	Nouveau trouble de la conscience	1
Respiratory rate	FR ≥ 30/min	1
Blood pressure	PAS < 90 mmHg ou PAD ≤ 60 mmHg	1
65	Âge ≥ 65 ans	1

Score 0 : traitement ambulatoire. Score 1-2 : hospitalisation à discuter. Score ≥ 3 : hospitalisation urgente (mortalité ~30 %).

Diagnostic clinique

La PAC associe : signes fonctionnels respiratoires (toux ± expectoration, dyspnée, douleur thoracique) + fièvre + foyer auscultatoire (crépitants, souffle tubaire) + syndrome interstitiel ou alvéolaire radiologique.

Examens paracliniques

Examen	Indication	Apport
Radiographie thoracique	Systématique si diagnostic suspecté	Confirmation, étendue, complications (pleurésie, abcès)
NFS + CRP + PCT	Si hospitalisation ou doute	Sévérité, orientation étiologique (PCT élevée → bactérien)
ECBC	Forme sévère ou hospitalisation	Identification du germe avant ATB
Hémocultures × 2	Forme sévère, fièvre élevée	Bactériémie (20-30 % des PAC sévères)
Ag urinaire Legionella	Forme sévère, Legionella suspectée	Sensibilité 70-80 %, spécificité > 97 %
PCR respiratoire multiplex	Contexte épidémique (grippe, COVID)	Orientation étiologique virale

Critères d'hospitalisation

Hospitaliser si...

Score CRB-65 ≥ 1 (hospitalisation à discuter), ≥ 3 (urgente)
SpO₂ < 92 % en air ambiant
Épanchement pleural, abcès, atteinte bilatérale étendue
Terrain immunodéprimé, comorbidités sévères décompensées
Conditions sociales défavorables, inobservance prévisible
Absence d'amélioration à 48-72 h de traitement ambulatoire

Antibiothérapie : stratégie par niveau de sévérité

Situation	1ʳᵉ intention	Alternative	Durée
PAC légère, ambulatoire, CRB-65=0 Sujet sain, pas de comorbidité	Amoxicilline 1 g × 3/j PO	Pristinamycine 1 g × 3/j ou Télithromycine	5 jours
PAC légère ambulatoire avec comorbidité (BPCO, DT2, IRC, alcoolisme)	Amoxicilline-clavulanate 1 g × 3/j PO	Lévofloxacine 500 mg/j	5-7 jours
PAC atypique suspectée (Mycoplasme, Chlamydia — sujet jeune, début progressif)	Macrolide (azithromycine 500 mg J1 puis 250 mg) PO	Doxycycline 100 mg × 2/j	5 jours
PAC hospitalisée (non-sévère)	Amoxicilline-clavulanate IV + Macrolide PO ou C3G IV (céfotaxime, ceftriaxone)	Lévofloxacine 500 mg IV/j	7 jours
PAC sévère (USI)	C3G IV + Macrolide IV ou C3G IV + Lévofloxacine IV	Si Legionella : + Azithromycine IV	7-10 jours

!

Ne pas utiliser les macrolides seuls si suspicion de pneumocoque (résistance ~25 % en Tunisie). Ne pas utiliser amoxicilline seule si facteurs de risque de germes atypiques ou Gram-négatifs. Durée raccourcie à 5 jours si bonne réponse initiale dans les formes légères à modérées.

Réévaluation à 48-72 h (obligatoire en ambulatoire)

Si pas d'amélioration ou aggravation : hospitalisation, changer d'antibiothérapie, élargir le bilan (scanner thoracique, AG Legionella).

Germes plus fréquents : H. influenzae, M. catarrhalis, Gram-négatifs. Préférer amoxicilline-clavulanate ou lévofloxacine. Risque d'exacerbation grave. Réhospitalisation fréquente. Vérifier vaccination antigrippale et anti-pneumococcique.

Germes opportunistes à évoquer : Pneumocystis jirovecii (PCP), CMV, Aspergillus. Bilan étiologique exhaustif avant ATB. Hospitalisation systématique. TMP-SMX si PCP suspectée. Antifongique si Aspergillus probable. Scanner thoracique systématique.

Vaccin anti-pneumococcique : PCV20 ou PCV15 + PPSV23 recommandé chez : adulte ≥ 65 ans, adulte avec comorbidités (BPCO, DT2, asplénique, IRC, IC, immunodéprimé). En Tunisie : PCV13 disponible (remboursé pour enfants), PPSV23 disponible pour adultes.

Vaccin antigrippal : 1×/an en octobre-novembre. Recommandé chez > 65 ans, grossesse, comorbidités chroniques, soignants. Prévient les PAC grippales et surinfections bactériennes.

À retenir absolument

Score CRB-65 pour orienter vers ambulatoire ou hospitalisation
Radiographie thoracique systématique si suspicion de PAC
Amoxicilline seule si sujet sain sans comorbidité
Réévaluation à 48-72 h obligatoire
Durée 5 jours si bonne réponse initiale (forme légère)
Vaccination anti-pneumococcique et antigrippale des sujets à risque

i

Le cas

M. Hedi B., 71 ans, retraité, consulte pour fièvre à 38,8°C depuis 3 jours, toux productive verdâtre, et douleur basi-thoracique droite à l'inspiration. Légère confusion signalée par la famille. FR 26/min. PA 110/70 mmHg. SpO₂ 93 %. Auscultation : crépitants en base droite. Pas d'hospitalisation récente.

Âge71 ans

FR26/min

PA110/70 mmHg

SpO₂93 %

ConfusionOui

AuscultationCrépitants B droite

1

Score CRB-65

QCM 01

Quel est le score CRB-65 de M. Hedi et quelle est la conduite à tenir ?

Réponse · DM. Hedi a : Confusion (+1) + Âge ≥ 65 ans (+1). La FR est 26/min (pas de point pour ce critère qui requiert ≥ 30). La PA 110/70 : PAS ≥ 90 et PAD > 60, pas de point. Score = 2 → hospitalisation recommandée. NB : même score 2, la SpO₂ 93 % et la confusion imposent l'hospitalisation. Score CRB-65 ≥ 2 = hospitalisation recommandée dans la majorité des recommandations européennes.

2

Antibiothérapie

QCM 02

M. Hedi est hospitalisé. Quelle antibiothérapie initier en probabiliste ?

Réponse · BPour une PAC hospitalisée (non-sévère) : C3G IV (ceftriaxone 1-2 g/j) + macrolide (azithromycine 500 mg/j). Cette bithérapie couvre Streptococcus pneumoniae ET les germes atypiques (Legionella +++). L'amoxicilline seule ne couvre pas les atypiques. L'azithromycine seule ne couvre pas assez le pneumocoque résistant. Duration : 5-7 jours total avec switch IV→PO dès amélioration.

3

Durée du traitement

QCM 03

M. Hedi s'améliore nettement à J3 : apyrexie, SpO₂ 97 % AA, tolère bien l'alimentation. Quelle est la durée totale recommandée de l'antibiothérapie ?

Réponse · ALes recommandations ATS/IDSA 2019 et ERS/ESCMID 2023 convergent : 5 jours total suffisent si bonne réponse clinique initiale (apyrexie ≥ 48 h, amélioration clinique, stabilité hémodynamique). Les durées longues n'apportent pas de bénéfice supplémentaire et augmentent la résistance. La radio thoracique peut rester anormale plusieurs semaines après guérison clinique — ne pas guider la durée du traitement sur l'imagerie.

4

Legionella

QCM 04

Dans quel contexte faut-il rechercher une légionellose en priorité ?

Réponse · CLa légionellose est évoquée devant : PAC sévère + hyponatrémie + diarrhée + contexte épidémique (eau chaude contaminée : climatisation, thermes, jacuzzi, hôpital). Ag urinaire Legionella : sensibilité 70-80 %, spécificité > 97 %. Traitement : azithromycine IV ou lévofloxacine IV 7-14 jours. À déclarer obligatoirement en Tunisie.

5

Prévention

QCM 05

M. Hedi, 71 ans, n'a jamais été vacciné contre le pneumocoque. Quelle stratégie vaccino-préventive lui proposer à la sortie ?

Réponse · BTout adulte ≥ 65 ans doit recevoir : (1) vaccin anti-pneumococcique (PCV20 en une dose, ou PCV15 suivi de PPSV23 un an plus tard selon disponibilité) ; (2) vaccin antigrippal 1×/an en octobre-novembre. Ces deux vaccinations réduisent significativement la mortalité par PAC chez le sujet âgé. En Tunisie : PCV13 et PPSV23 disponibles, encourager la vaccination lors des consultations de suivi.

→

L'arbre décisionnel

Suspicion de PAC : fièvre + toux + foyer auscultatoire

Radio thoracique (confirme le foyer)

Score CRB-65 ?

Score 0

Ambulatoire
Amoxicilline 1g×3/j × 5j
Réévaluation à 48-72 h

Score 1-2

Hospitalisation discutée
Selon terrain, SpO₂, contexte social

C3G IV + Macrolide PO/IV
7 j total

Score ≥ 3

Hospitalisation urgente
Bilan complet + hémocultures
Ag Legionella + ECBC
C3G IV + Macrolide IV

Module 05 · Pneumonie communautaire

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Module 06 · Cardiologie · Prévention cardiovasculaire

Dyslipidémie & cibles LDL

D'après ESC/EAS Guidelines for Dyslipidaemias 2024 · Eur Heart J 2024

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Le cours

Définitions

La dyslipidémie désigne toute anomalie quantitative ou qualitative des lipoprotéines : hypercholestérolémie (LDL élevé), hypertriglycéridémie, hypo-HDLémie, ou une combinaison. Le LDL-cholestérol est la cible thérapeutique principale, avec un rôle causal prouvé dans l'athérosclérose.

Physiopathologie simplifiée

Le LDL transporte le cholestérol vers les tissus. Son excès entraîne une accumulation dans la paroi artérielle → formation de plaques athéromateuses → ischémie, rupture de plaque, événements cardiovasculaires. La réduction du LDL (-50 % du LDL réduit le risque CV de ~15-25 % selon les essais).

Stratification du risque CV selon ESC 2024

Catégorie de risque	Définition	Cible LDL
Très haut risque	ATCD CV (IDM, AVC, AIT, SCA, revascularisation) DT2 avec atteinte d'organe IRC sévère (DFG < 30) SCORE2 ≥ 10 %	< 0,55 g/L ET réduction ≥ 50 %
Haut risque	SCORE2 5-9,9 % DT2 sans atteinte d'organe HTA sévère, IRC modérée	< 0,70 g/L ET réduction ≥ 50 %
Risque modéré	SCORE2 1-4,9 %	< 1,00 g/L
Risque faible	SCORE2 < 1 %	< 1,16 g/L

!

Double objectif ESC 2024. Pour les patients à haut et très haut risque, il faut atteindre à la fois la cible LDL absolue ET une réduction relative ≥ 50 % par rapport au LDL de base. Si LDL initial = 1,80 g/L chez un patient à très haut risque : cible = 0,55 g/L ET réduction ≥ 50 % (= 0,90 g/L) → prendre le seuil le plus bas.

Évaluation initiale

Bilan lipidique complet (à jeun 12 h) : CT, LDL, HDL, TG. Si TG > 4 g/L : mesurer LDL directement (calcul de Friedewald invalide). Calculer le risque CV global avec SCORE2 (adultes 40-69 ans de haut risque comme la Tunisie).

Dépistage

Homme ≥ 40 ans, femme ≥ 50 ans ou ménopausée
Tout patient avec FRCV (HTA, DT2, tabagisme)
Antécédent familial de dyslipidémie ou maladie CV précoce
IMC ≥ 30 ou syndrome métabolique

Hypercholestérolémie familiale (HF) — ne pas manquer

Évoquer si LDL > 1,90 g/L + ATCD familial de maladie CV précoce + xanthomes. Score de Dutch Lipid Clinic Network. Référence en centre spécialisé. Traitement systématique dès le diagnostic.

Hypertriglycéridémie

TG > 1,50 g/L : modifier le mode de vie (alcool, sucres, poids)
TG > 5 g/L : risque de pancréatite aiguë → fibrate (fénofibrate) ou oméga-3 à forte dose en urgence

Étape 1 : mesures hygiéno-diététiques (base de tout traitement)

Réduire les graisses saturées (< 7 % AET) : viandes rouges grasses, fromages, charcuterie, huile de palme
Augmenter les fibres solubles (avoine, légumineuses, pomme), oméga-3 (poisson gras)
Phytostérols (margarine enrichie) : réduction LDL ~10 %
Perte de poids, activité physique régulière : HDL ↑, TG ↓
Arrêt du tabac : augmente le HDL

Étape 2 : traitement médicamenteux

Classe	Molécules (Tunisie)	Réduction LDL	Indication
Statines forte intensité	Atorvastatine 40-80 mg Rosuvastatine 20-40 mg	40-55 %	1ʳᵉ ligne tous risques, sauf intolérance
Statines modérée intensité	Atorvastatine 10-20 mg Simvastatine 20-40 mg	25-40 %	Risque modéré ou intolérance forte dose
Ézétimibe	10 mg/j	15-20 %	Ajout si cible non atteinte sous statine
Inhibiteurs PCSK9	Alirocumab SC, Évolocumab SC	50-65 %	Très haut risque non contrôlé, HF, intolérance totale aux statines
Inclisiran	Injection SC 2×/an	50 %	Alternative iPCSK9, 2 injections/an
Fénofibrate	200 mg/j	Peu sur LDL TG ↓ 25-40 %	Hypertriglycéridémie sévère (> 5 g/L)

!

Intolérance aux statines. Myalgie sans élévation de CPK : changer de statine (rosuvastatine est mieux tolérée) ou réduire la dose. CPK > 5N : arrêt temporaire. CPK > 10N : arrêt définitif. En cas d'intolérance vraie : ézétimibe seul ou iPCSK9. Ne jamais arrêter sans chercher une alternative.

Suivi biologique

Bilan lipidique à 4-12 semaines après initiation/changement pour vérifier l'efficacité
ASAT/ALAT à 3 mois si symptômes hépatiques (surveillance systématique non recommandée)
CPK uniquement si myalgies
Une fois la cible atteinte : bilan lipidique annuel

Arrêt obligatoire des statines pendant toute la grossesse et l'allaitement (tératogènes). Arrêt de l'ézétimibe. La cholestyramine peut être utilisée si hypercholestérolémie sévère. Reprendre la statine après l'accouchement et la fin de l'allaitement.

Statines recommandées jusqu'à la dialyse (réduction du risque CV). Dose à adapter si DFG < 30 (simvastatine, rosuvastatine : demi-dose). Prudence avec fénofibrate si DFG < 30 (risque de rhabdomyolyse). LDL-cible < 0,70 g/L (haut risque).

À retenir absolument

Cible LDL selon le risque CV (très haut risque = < 0,55 g/L)
Statine forte intensité en 1ʳᵉ ligne
Ajouter ézétimibe si cible non atteinte
iPCSK9 si très haut risque non contrôlé sous statine + ézétimibe
Ne jamais arrêter les statines sans chercher une alternative
Mesures hygiéno-diététiques toujours associées

i

Le cas

Mme Sana M., 55 ans, ménopausée, consulte pour bilan. ATCD : IDM antérieur à 50 ans, stent coronarien en 2021 (ATCD de très haut risque CV). Traitement actuel : aspirine 100 mg, bisoprolol 5 mg, ramipril 5 mg. LDL actuel : 1,18 g/L sous atorvastatine 20 mg. Pas de myalgies. ASAT/ALAT normaux. Question : la patiente est-elle au but thérapeutique ?

Risque CVTrès haut risque

LDL actuel1,18 g/L

StatineAtorvastatine 20 mg

MyalgiesNon

1

Cible LDL atteinte ?

QCM 01

Mme Sana a un LDL à 1,18 g/L sous atorvastatine 20 mg. Est-elle au but thérapeutique selon les ESC 2024 ?

Réponse · CATCD d'IDM + stent coronarien = très haut risque CV. Cible LDL ESC 2024 = < 0,55 g/L ET réduction ≥ 50 %. LDL 1,18 g/L est très loin de la cible. Intensifier : passer à atorvastatine 40-80 mg (forte intensité), puis ajouter ézétimibe 10 mg si nécessaire, puis iPCSK9 si encore insuffisant.

2

Intensification du traitement

QCM 02

Quelle stratégie d'escalade thérapeutique adopter pour Mme Sana ?

Réponse · BEscalade ESC 2024 : (1) Statine forte intensité (atorvastatine 40-80 mg ou rosuvastatine 20-40 mg) → si LDL non à cible : (2) ajouter ézétimibe 10 mg → si LDL encore non contrôlé : (3) iPCSK9 (alirocumab, évolocumab). Le fénofibrate cible les TG, pas le LDL. L'aspirine n'est pas hypolipémiante.

3

Intolérance aux statines

QCM 03

Un patient sous simvastatine 40 mg présente des myalgies sans élévation des CPK. Quelle conduite à tenir ?

Réponse · AMyalgies sans CPK élevées → ne pas qualifier d'intolérance vraie. Changer de statine (la rosuvastatine est souvent mieux tolérée), réduire la dose ou passer en prise alternée (3×/sem). Si myalgies persistent avec 2 statines différentes → intolérance possible : ézétimibe seul ou iPCSK9. Le CoQ10 n'a pas de preuve d'efficacité.

4

Hypertriglycéridémie

QCM 04

Un patient présente des TG à 7,2 g/L, sans douleur abdominale. Que faire en urgence ?

Réponse · CTG > 5 g/L → risque de pancréatite aiguë. Traitement urgent : fénofibrate 200 mg/j + régime strict (arrêt total d'alcool, réduction drastique des glucides simples). Les oméga-3 à forte dose (4 g/j de DHA/EPA) peuvent aussi être utilisés. Les statines réduisent peu les TG. L'hospitalisation est réservée aux TG > 10 g/L avec douleurs abdominales (pancréatite).

5

Hypercholestérolémie familiale

QCM 05

Un homme de 38 ans présente un LDL à 2,40 g/L, un père décédé d'un IDM à 45 ans, et des xanthomes tendineux. Quel diagnostic évoquer et quelle cible ?

Réponse · BLDL > 1,90 g/L + ATCD familial de maladie CV précoce + xanthomes tendineux = hypercholestérolémie familiale probable (score DLCN ≥ 6). Traitement systématique dès le diagnostic : statine forte intensité, cible LDL < 0,55 g/L (très haut risque, car HF = risque CV très élevé dès le jeune âge). Dépistage familial obligatoire (enfants, fratrie). Référence en centre spécialisé si LDL non contrôlé.

→

L'arbre décisionnel

Dyslipidémie diagnostiquée

Stratification du risque CV (SCORE2, ATCD, comorbidités)

Mesures hygiéno-diététiques (base de tout traitement)

Risque CV ?

Très haut · LDL cible < 0,55

Statine forte intensité
(Atorvastatine 40-80 mg)

Haut · LDL cible < 0,70

Statine forte intensité
(Atorvastatine 20-40 mg)

Modéré/Faible

Statine modérée ou faible dose
si LDL > cible

LDL à cible à 4-12 semaines ?

NON

Ajouter ézétimibe 10 mg
puis iPCSK9 si insuffisant

OUI

Bilan lipidique annuel
Suivi à vie

Module 06 · Dyslipidémie

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Module 07 · Cardiologie · Rythmologie

Fibrillation auriculaire

D'après ESC 2023 FA Guidelines · Eur Heart J 2023

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Le cours

Définition et épidémiologie

La fibrillation auriculaire (FA) est l'arythmie cardiaque soutenue la plus fréquente. Elle touche 2-4 % de la population adulte, avec une prévalence croissante avec l'âge (≥ 10 % après 75 ans). C'est la principale cause d'AVC cardio-embolique (30 % des AVC).

Classification ESC 2023

Type	Durée	Caractéristiques
FA primo-diagnostiquée	1ᵉʳ épisode	Tout type
FA paroxystique	< 7 jours	Terminaison spontanée
FA persistante	> 7 jours	Nécessite cardioversion
FA persistante longue durée	> 12 mois	Cardioversion envisagée
FA permanente	Acceptée	Pas de cardioversion

Score CHA₂DS₂-VASc

Critère	Points
C — Insuffisance cardiaque / FEVG ≤ 40 %	1
H — Hypertension artérielle	1
A₂ — Âge ≥ 75 ans	2
D — Diabète type 2	1
S₂ — AVC / AIT / embolie systémique	2
V — Maladie vasculaire (IDM, AOMI)	1
A — Âge 65-74 ans	1
Sc — Sexe féminin	1

Anticoagulation recommandée : score ≥ 2 chez l'homme, ≥ 3 chez la femme.

Diagnostic ECG

Absence d'ondes P + rythme irrégulier (intervalles RR variables) + trémulations auriculaires 350-600/min. Fréquence ventriculaire variable selon la conduction AV.

Bilan initial

Examen	But
ECG 12 dérivations	Confirmer FA, ischémie, WPW
Échocardiographie	FEVG, valvulopathie, thrombus OG
TSH	Hyperthyroïdie (cause curable)
NFS + iono + créat + bilan hépatique	Bilan général, adaptation AOD
Holter ECG 24 h / 7 j	FA paroxystique (palpitations intermittentes)

Score HAS-BLED

Score ≥ 3 = haut risque hémorragique → ne contre-indique pas l'anticoagulation mais impose correction des facteurs modifiables (HTA non contrôlée, AINS, alcool).

Approche ABC (ESC 2023)

ABC de la FA

A — Anticoagulation : prévention du risque thrombo-embolique
B — Better symptom management : fréquence OU rythme
C — Comorbidity management : HTA, IC, DT2, SAOS, obésité

A — Anticoagulation : AOD en 1ʳᵉ intention

AOD	Dose standard	Dose réduite
Apixaban	5 mg × 2/j	2,5 mg × 2/j (≥ 2 critères : âge ≥ 80, poids ≤ 60 kg, créat ≥ 133)
Rivaroxaban	20 mg/j (au dîner)	15 mg/j si DFG 15-50
Dabigatran	150 mg × 2/j	110 mg × 2/j si ≥ 80 ans

×

AOD contre-indiqués si : valve mécanique ou RM rhumatismal → AVK obligatoire. Aspirine seule = inefficace pour prévention AVC en FA.

B — Contrôle de fréquence

Cible FC repos < 110/min. 1ʳᵉ ligne : β-bloquant (bisoprolol, métoprolol). Alternative : inhibiteur calcique non-DHP (vérapamil, diltiazem — CI si FEVG < 40 %). 2ᵉ ligne : digoxine (sédentaire, IC).

B — Contrôle de rythme

Cardioversion électrique ou médicamenteuse (amiodarone, flécaïnide — CI si cardiopathie). Ablation par cathéter en centre spécialisé pour FA paroxystique symptomatique.

FA et cardioversion : règles d'anticoagulation

FA > 48 h ou durée inconnue : anticoagulation ≥ 3 semaines avant cardioversion (ou ETO sans thrombus), puis ≥ 4 semaines après. FA < 48 h documentée : cardioversion possible avec anticoagulation immédiate + 4 semaines après.

CI aux inhibiteurs calciques non-DHP. Utiliser β-bloquant + digoxine si FC non contrôlée. Amiodarone pour contrôle de rythme. L'ablation peut améliorer la FEVG si la FA est le facteur déclenchant de la cardiomyopathie.

Ne pas anticoaguler dans les 24 premières heures si AVC ischémique étendu. Règle 1-3-6-12 : AIT → AOD dans 1 j, infarctus lacunaire → 3 j, infarctus modéré → 6 j, infarctus étendu → 12 j.

À retenir absolument

CHA₂DS₂-VASc ≥ 2 (H) / ≥ 3 (F) → anticoagulation par AOD
FA valvulaire (valve mécanique, RM) → AVK obligatoire
Aspirine seule = inefficace pour prévention AVC
Contrôle de fréquence : cible FC < 110/min, β-bloquant 1ʳᵉ ligne
Approche ABC : Anticoagulation + symptômes + comorbidités

i

Le cas

M. Tahar B., 72 ans, consulte pour palpitations depuis 48 h. ECG au cabinet : FA à 118/min, pas de signe d'ischémie. PA 148/84 mmHg. Pas d'ATCD CV sauf HTA traitée (amlodipine). Pas de diabète. Pas d'IC connue.

Âge72 ans

ECGFA à 118/min

PA148/84 mmHg

ATCDHTA traitée

ICNon

Durée FA48 h

1

Score CHA₂DS₂-VASc

QCM 01

Quel est le score CHA₂DS₂-VASc de M. Tahar et quelle est la recommandation ?

Réponse · AScore CHA₂DS₂-VASc : HTA (+1) + âge 65-74 ans (+1) = score 2. Score ≥ 2 chez l'homme → anticoagulation recommandée (ESC 2023). Sexe masculin ne prend pas le point 'Sc'. L'aspirine seule est insuffisante et même délétère pour la prévention des AVC en FA.

2

Choix de l'anticoagulant

QCM 02

Quel anticoagulant prescrire à M. Tahar ?

Réponse · BLes ESC 2023 recommandent les AOD en 1ʳᵉ intention dans la FA non valvulaire. Ils sont supérieurs aux AVK (moins d'AVC hémorragiques, moins de saignements intracrâniens, facilité de prise). Les AVK restent indiqués uniquement en cas de FA valvulaire (valve mécanique ou RM rhumatismal).

3

Contrôle de fréquence

QCM 03

Pour contrôler la fréquence cardiaque de M. Tahar (118/min), quel traitement utiliser ?

Réponse · CContrôle de fréquence : cible FC repos < 110/min. β-bloquant en 1ʳᵉ intention (bisoprolol, métoprolol). Le vérapamil est valide SAUF si FEVG réduite (CI). L'amiodarone est un antiarythmique pour le contrôle du rythme. La digoxine est utilisée en 2ᵉ ligne (patients sédentaires, IC associée).

4

Cardioversion

QCM 04

M. Tahar est en FA depuis 48 h. La cardioversion est-elle possible d'emblée ?

Réponse · CFA > 48 h ou durée inconnue : anticoagulation ≥ 3 semaines avant cardioversion (ou ETO sans thrombus dans l'OG), puis ≥ 4 semaines après. Ici la durée est 48 h → prudence, ETO recommandée avant cardioversion rapide.

5

FA valvulaire vs non-valvulaire

QCM 05

Quelle situation impose l'utilisation d'un AVK plutôt qu'un AOD dans la FA ?

Réponse · CFA valvulaire = valve mécanique ou rétrécissement mitral rhumatismal (RM sévère). Les AOD sont contre-indiqués → AVK obligatoire, cible INR 2,5-3,5 pour les valves mécaniques mitrale. Toutes les autres situations permettent l'utilisation des AOD.

→

L'arbre décisionnel

FA diagnostiquée (ECG)

Score CHA₂DS₂-VASc ?

Score ≥ 2 (H) / ≥ 3 (F)

AOD (apixaban, rivaroxaban, dabigatran)
sauf FA valvulaire → AVK

Score 0-1

Pas d'anticoagulation
Réévaluer annuellement

Contrôle de fréquence ou rythme ?

Fréquence (FA permanente)

β-bloquant (bisoprolol)
Cible FC < 110/min repos

Rythme (FA sympomatique)

Cardioversion + Amiodarone
± Ablation (centre expert)

Module 07 · Cardiologie · Rythmologie

0/5

Module terminé !

Module 08 · Oncologie · Médecine générale

Dépistage des cancers

D'après HAS 2024 · USPSTF 2024 · INCa 2024

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Le cours

Rôle du MG dans le dépistage

Le médecin généraliste est l'acteur central du dépistage des cancers. Il identifie les patients éligibles, propose et coordonne le dépistage, interprète les résultats et oriente vers le spécialiste. En Tunisie, les cancers les plus fréquents sont : sein (femme), colorectal, poumon, col utérin, prostate.

Cancer colorectal (CCR) — dépistage de référence

Population	Méthode	Rythme
Risque moyen (50-74 ans)	Test immunologique fécal (FIT/Hémocult II)	Tous les 2 ans
Risque élevé (ATCD personnel, parent 1ᵉʳ degré < 60 ans)	Coloscopie	Tous les 5 ans
Risque très élevé (PAF, Lynch)	Coloscopie ± oncogénétique	Annuel ou selon protocole

Cancer du sein — dépistage

Population	Méthode	Rythme
Femme 50-74 ans (risque moyen)	Mammographie bilatérale ± échographie	Tous les 2 ans
Risque élevé (ATCD familial 1ᵉʳ degré, mutation BRCA1/2)	IRM mammaire + mammographie	Annuel dès 30 ans
Femme 40-49 ans (risque moyen)	Mammographie si demande informée	Tous les 2 ans (à discuter)

Cancer du col utérin — dépistage

Âge	Méthode	Rythme
25-30 ans	Cytologie cervicale (frottis)	Annuel, puis tous les 3 ans si 2 négatifs
30-65 ans	Test HPV co-test ou seul	Tous les 5 ans

En Tunisie : frottis disponible, test HPV en cours de déploiement. Vaccination HPV recommandée filles 11-14 ans (rattrapage jusqu'à 19 ans).

Cancer de la prostate — dépistage controversé

Pas de dépistage systématique recommandé. PSA sur demande informée : homme 50-70 ans avec espérance de vie > 10 ans, après discussion des bénéfices/risques (surdiagnostic, surtraitement). Homme à haut risque (origine africaine, ATCD familial) : discussion à 40-45 ans. Valeur seuil PSA > 4 ng/mL (variable selon âge).

Cancer du poumon — dépistage par scanner faible dose

Recommandé (USPSTF 2021, HAS 2022) pour : tabagisme actif ou sevré < 15 ans, ≥ 20 PA, âge 50-80 ans. Scanner thoracique faible dose annuel. En Tunisie : non encore organisé, à proposer aux patients éligibles en centre spécialisé.

Signaux d'alarme — ne pas manquer

!

Signes nécessitant une orientation urgente (délai < 2 semaines) :

Digestif : rectorragie inexpliquée, modification du transit > 4 sem, masse abdominale
Sein : masse palpable, écoulement mamelonnaire, rétraction cutanée
Poumon : toux persistante > 3 sem chez fumeur, hémoptysie, AEG
Prostate : dysurie + PSA > 10 ng/mL, métastases osseuses
Col utérin : saignements post-coïtaux, métrorragies

Anémie ferriprive inexpliquée chez l'adulte

Toujours évoquer un cancer digestif occulte. Coloscopie + FOGD selon le contexte. Bilan complet avant de conclure à une cause fonctionnelle.

Rôle du MG dans l'annonce

Le MG est souvent le premier médecin contacté après l'annonce d'un cancer. Il coordonne le parcours de soins, soutient le patient et sa famille, gère les complications du traitement (mucite, neutropénie, effets des immunothérapies).

Vaccination et prévention primaire

HPV : filles + garçons 11-14 ans (schéma 2 doses), rattrapage jusqu'à 19 ans (3 doses). Prévient 90 % des cancers du col utérin
Hépatite B : prévient le carcinome hépatocellulaire
Arrêt du tabac : réduit de 90 % le risque de cancer du poumon et de nombreux autres
Alimentation : régime méditerranéen, limiter charcuteries et alcool
Obésité : facteur de risque de 13 types de cancers

ATCD personnel de polype > 10 mm ou adénome villeux → coloscopie de surveillance tous les 3-5 ans. ATCD de CCR chez un parent 1ᵉʳ degré < 60 ans → coloscopie à 40-45 ans. Syndrome de Lynch (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2) → coloscopie annuelle dès 20-25 ans. PAF (APC) → coloscopie annuelle dès la puberté.

À retenir absolument

CCR : FIT tous les 2 ans (50-74 ans)
Sein : mammographie tous les 2 ans (50-74 ans)
Col utérin : frottis puis test HPV (25-65 ans)
Prostate : PSA sur demande informée — pas de dépistage systématique
Poumon : scanner faible dose si tabagisme ≥ 20 PA, 50-80 ans
Tout signal d'alarme → orientation urgente < 2 semaines

i

Le cas

Mme Fatma K., 58 ans, vient pour une consultation de routine. Tabagisme sevré il y a 5 ans (25 PA). Pas d'ATCD familial de cancer. Son dernier frottis date de 2018. Pas de mammographie récente. Elle demande votre avis sur les dépistages auxquels elle devrait participer.

Âge58 ans

TabagismeSevré 5 ans / 25 PA

Dernier frottis2018 (6 ans)

MammographieJamais

FIT CCRJamais fait

ATCD familiauxAucun

1

Dépistage du CCR

QCM 01

Quel dépistage du cancer colorectal proposer à Mme Fatma, 58 ans, sans ATCD familial ?

Réponse · BDépistage du CCR chez l'adulte 50-74 ans à risque moyen : FIT (test immunologique fécal) tous les 2 ans. Si positif → coloscopie. La coloscopie d'emblée est réservée aux sujets à risque élevé (ATCD personnel, parent 1ᵉʳ degré < 60 ans). L'échographie abdominale ne dépiste pas le CCR.

2

Dépistage du sein

QCM 02

Quel dépistage du cancer du sein proposer à Mme Fatma, 58 ans, sans ATCD familial ?

Réponse · BDépistage du cancer du sein chez la femme 50-74 ans à risque moyen : mammographie bilatérale tous les 2 ans. Une échographie peut être ajoutée si seins denses (ACR C/D), mais ne remplace pas la mammographie. L'IRM est réservée aux femmes à haut risque (BRCA1/2, ATCD irradiation thoracique).

3

Dépistage du col utérin

QCM 03

Le dernier frottis de Mme Fatma date de 2018. Que faire ?

Réponse · BÀ partir de 30 ans, le test HPV est préféré au frottis seul (sensibilité supérieure, tous les 5 ans). Mme Fatma est à jour si son dernier test était il y a < 5 ans. Ici, le dernier frottis date de 2018 (6 ans) → réaliser un test HPV (ou co-test HPV + cytologie). Le dépistage se poursuit jusqu'à 65 ans.

4

Dépistage du poumon

QCM 04

Mme Fatma a fumé 25 PA et a arrêté il y a 5 ans. Quel dépistage pulmonaire lui proposer ?

Réponse · CCritères USPSTF 2021 (HAS 2022) pour le dépistage du cancer du poumon par scanner thoracique faible dose annuel : tabagisme actif ou sevré < 15 ans + ≥ 20 PA + âge 50-80 ans. Mme Fatma remplit ces critères (25 PA, sevré il y a 5 ans, 58 ans). Ce dépistage réduit la mortalité par cancer du poumon de 20-24 %. À proposer dans un centre spécialisé.

5

Signal d'alarme

QCM 05

Mme Fatma signale des rectorragies depuis 3 semaines. Son FIT est positif. Quelle est la conduite à tenir ?

Réponse · CRectorragies + FIT positif = signal d'alarme nécessitant une coloscopie en urgence (dans les 2 semaines). Les rectorragies ne doivent jamais être attribuées à des hémorroïdes sans avoir éliminé un cancer colorectal par coloscopie chez un sujet de 58 ans. L'anémie ferriprive inexpliquée impose également une coloscopie + FOGD.

→

L'arbre décisionnel

Patient en consultation — Dépistage cancer ?

Âge + sexe + facteurs de risque ?

Homme + femme 50-74 ans

CCR : Hémocult II/FIT tous les 2 ans
Coloscopie si positif

Femme 50-74 ans

Sein : Mammographie tous les 2 ans

Femme 25-65 ans

Col utérin : Frottis / HPV test tous les 3-5 ans

Résultat positif → référence spécialiste

Module 08 · Oncologie · Médecine générale

0/5

Module terminé !

Module 09 · Cardiologie · Urgences

Douleur thoracique & SCA

D'après ESC ACS Guidelines 2023 · Eur Heart J 2023

📖

Le cours

Définitions et classification

Le syndrome coronarien aigu (SCA) désigne un spectre de pathologies dues à une ischémie myocardique aiguë :

Type	ECG	Troponine	Prise en charge
STEMI	Sus-décalage ST ≥ 1 mm (≥ 2 dérivations)	Élevée	Angioplastie en urgence (< 90 min)
NSTEMI	Sous-décalage ST, onde T négative, ou normal	Élevée	Hospitalisation + coronarographie dans 72 h
Angor instable	Sous-décalage ST ou normal	Normale	Hospitalisation + évaluation

Physiopathologie

Rupture ou érosion d'une plaque athéromateuse instable → activation plaquettaire → thrombus → occlusion coronaire partielle ou totale → ischémie/nécrose myocardique. Le délai de revascularisation est le principal déterminant du pronostic.

Score HEART (triage de la douleur thoracique)

Critère	0	1	2
History	Non évocatrice	Modérément évocatrice	Très évocatrice
ECG	Normal	BBG, repolarisation	Sus/sous-décalage ST significatif
Age	< 45 ans	45-64 ans	≥ 65 ans
Risk factors	Aucun	1-2 FRCV	≥ 3 FRCV, ATCD CV, diabète
Troponin	Normale	1-3× la normale	> 3× la normale

Score ≤ 3 : faible risque (sortie possible si troponines négatives à 0 et 2 h). Score 4-6 : risque intermédiaire (surveillance). Score ≥ 7 : haut risque (coronarographie dans 72 h).

Diagnostic différentiel de la douleur thoracique

Diagnostic	Signes clés	Examen clé
SCA	Oppression, irradiation bras/mâchoire, sueurs, facteurs de risque CV	ECG + Troponine
Embolie pulmonaire	Dyspnée, tachycardie, signes TVP, facteurs de risque	D-dimères + Angio-scanner
Dissection aortique	Douleur déchirante, migration, différence PA entre bras	Angio-scanner thoracique
Péricardite	Douleur positionnelle, frottement, sus-décalage diffus concave	ECG + Échocardiographie
Pneumothorax	Douleur unilatérale, asymétrie auscultatoire, dyspnée	Radiographie thoracique
Douleur musculo-squelettique	Douleur à la palpation, posturale, tachycardie absente	Clinique

ECG clés à connaître

STEMI antérieur : sus-décalage V1-V4 (occlusion IVA)
STEMI inférieur : sus-décalage D2, D3, aVF (occlusion coronaire droite)
STEMI latéral : sus-décalage D1, aVL, V5-V6
NSTEMI/angor instable : sous-décalage ST, onde T négative, ou ECG normal
Péricardite : sus-décalage concave diffus + sous-décalage PR

STEMI : prise en charge pré-hospitalière (chaque minute compte)

STEMI au cabinet — actions immédiates

ECG confirmant le STEMI → SAMU 15 IMMÉDIATEMENT
Aspirine 250-500 mg PO à mâcher (si pas d'allergie)
Ticagrélor 180 mg ou Clopidogrel 600 mg (selon protocole local)
Dérivé nitré sublinguale si PA systolique > 90 mmHg et pas de STEMI inférieur avec bradycardie
O₂ si SpO₂ < 90 %
Accès veineux, monitoring, défibrillateur prêt
Délai door-to-balloon < 90 min

NSTEMI / Angor instable

Hospitalisation urgente en unité de soins coronaires
Aspirine 250 mg + Ticagrélor 180 mg (ou Clopidogrel 300 mg)
Anticoagulation : fondaparinux 2,5 mg SC ou HBPM (énoxaparine)
Coronarographie dans les 72 h (24 h si haut risque)

Traitement de fond post-SCA

Médicament	Durée	But
Aspirine 75-100 mg/j	À vie	Antiplaquettaire
Ticagrélor 90 mg × 2/j ou Clopidogrel 75 mg/j	12 mois	Double antiplaquettaire
Statine forte dose (Atorvastatine 40-80 mg)	À vie	LDL < 0,55 g/L
IEC ou ARA2	À vie (surtout si FEVG réduite)	Remodelage ventriculaire
β-bloquant	À vie si FEVG réduite	Protection myocardique

Suivi post-SCA en MG

Consultation 1-2 semaines après la sortie
Vérifier la tolérance et l'observance de la double antiplaquettaire
Contrôle du bilan lipidique à 4-6 semaines (cible LDL < 0,55 g/L)
Surveillance de la créatinine et de la kaliémie sous IEC
Réhabilitation cardiaque (programme supervisé de 8-12 semaines)
Arrêt du tabac définitif — aide au sevrage
Déclaration à l'assurance si conduite d'un véhicule (délai variable selon les pays)

Douleur déchirante à début brutal, irradiant dans le dos, différence de PA entre les deux bras > 20 mmHg, insuffisance aortique aiguë. Si suspicion → angio-scanner thoracique en urgence. Ne pas donner d'anticoagulant ni de thrombolyse. SAMU immédiat. La thrombolyse d'un STEMI sur dissection peut être fatale.

À retenir absolument

ECG immédiat (dans les 10 min) devant toute douleur thoracique
STEMI → SAMU + Aspirine + Ticagrélor → angioplastie < 90 min
Score HEART pour triage du NSTEMI/angor instable
Post-SCA : double antiplaquettaire 12 mois + statine forte dose + IEC
Ne jamais manquer une dissection aortique

i

Le cas

M. Amine C., 62 ans, comptable, appelle le cabinet pour une douleur thoracique constrictive depuis 30 min, irradiant dans le bras gauche, accompagnée de sueurs. Il arrive au cabinet à pied, ATCD : HTA + tabagisme actif 30 PA + dyslipidémie. PA 148/90, FC 92/min, SpO₂ 97 %. Vous réalisez un ECG.

Âge62 ans

SymptômesDouleur constrictive + irradiation bras

PA148/90 mmHg

FC92/min

FRCVHTA + tabac 30 PA + dyslipidémie

SpO₂97 %

1

Geste prioritaire

QCM 01

M. Amine arrive avec une douleur thoracique typique. Quel est VOTRE premier geste ?

Réponse · BDevant toute douleur thoracique evocatrice d'un SCA, l'ECG est l'examen prioritaire et doit être réalisé dans les 10 minutes. Il permet de détecter un STEMI (sus-décalage ST) qui impose une action immédiate (SAMU + angioplastie < 90 min). Ne jamais attendre la troponine pour l'ECG.

2

STEMI identifié

QCM 02

L'ECG montre un sus-décalage ST de 3 mm en V1-V4 (STEMI antérieur). Quelle est l'action IMMÉDIATE ?

Réponse · BSTEMI confirmé : SAMU 15 immédiatement (délai door-to-balloon < 90 min). En parallèle : Aspirine 250-500 mg PO à mâcher + Ticagrélor 180 mg PO (ou Clopidogrel 600 mg si indisponible). Accès veineux, monitoring, défibrillateur prêt. Ne pas transporter le patient seul en voiture (risque de fibrillation ventriculaire).

3

Score HEART

QCM 03

Différent cas : douleur thoracique atypique chez un homme de 55 ans, ECG normal, troponine normale à 0 h. Score HEART = 3. Quelle conduite à tenir ?

Réponse · CScore HEART ≤ 3 = faible risque. Protocole : troponine à 0 h et 2 h (ou hs-Troponine 0 h et 1 h). Si les deux négatives + score ≤ 3 → sortie possible avec consultation cardiologique différée. Ne jamais laisser partir sans troponine sériée, même si la première est normale.

4

Traitement post-SCA

QCM 04

M. Amine est sorti après angioplastie avec pose de stent actif. Quel traitement de fond est obligatoire à la sortie ?

Réponse · BPost-SCA avec stent actif : double antiplaquettaire 12 mois minimum (Aspirine 100 mg + Ticagrélor 90 mg × 2/j ou Clopidogrel 75 mg/j). Plus : Statine forte dose (Atorvastatine 40-80 mg, cible LDL < 0,55 g/L), IEC (protection myocardique), β-bloquant (si FEVG réduite). Ne jamais interrompre la double antiplaquettaire les 12 premiers mois (risque de thrombose de stent).

5

Dissection aortique — diagnostic différentiel

QCM 05

Un patient de 48 ans présente une douleur thoracique déchirante, irradiant dans le dos, PA bras droit 160 mmHg, PA bras gauche 120 mmHg. L'ECG est normal. Quelle urgence évoquer ?

Réponse · CLa triade : douleur déchirante + irradiation dorsale + différence de PA > 20 mmHg entre les deux bras = dissection aortique jusqu'à preuve du contraire. Examen clé : angio-scanner thoracique en urgence. Ne pas donner d'anticoagulant, ne pas thrombolyser. SAMU immédiat. Chirurgie urgente si type A (aorte ascendante atteinte).

→

L'arbre décisionnel

Douleur thoracique au cabinet

ECG immédiat (dans les 10 min)

Sus-décalage ST ≥ 1 mm (≥ 2 dérivations) ?

OUI — STEMI

SAMU 15 immédiat
Aspirine 250 mg PO
Héparine selon protocole
Délai door-to-balloon < 90 min

NON — NSTEMI / Angor instable

Score HEART ≥ 4 ?

OUI

Hospitalisation urgente
Troponine sériée
Coronarographie dans 72 h

NON

Surveillance 2 h
Troponine à 0 et 2 h
Sortie si troponines négatives

Module 09 · Cardiologie · Urgences

0/5

Module terminé !

Module 10 · Cardiologie · Médecine interne

Insuffisance cardiaque

D'après ESC Heart Failure Guidelines 2023 · Eur Heart J 2023

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Le cours

Définition et classification

L'insuffisance cardiaque (IC) est un syndrome clinique caractérisé par des symptômes et/ou signes typiques associés à une anomalie structurelle ou fonctionnelle du cœur. Prévalence : 1-2 % de la population adulte, 10 % après 70 ans. Mortalité à 5 ans ~50 %. Première cause d'hospitalisation après 65 ans.

Classification selon la FEVG (ESC 2023)

Type	FEVG	Particularités
IC à FEVG réduite (IC-FEr)	< 40 %	Pronostic le plus sévère, traitement le mieux codifié
IC à FEVG légèrement réduite (IC-FEmr)	41-49 %	Entité intermédiaire, traitement similaire à IC-FEr
IC à FEVG préservée (IC-FEp)	≥ 50 %	Fréquente (50 %), traitement surtout symptomatique

Causes principales

Cardiopathie ischémique (40-50 %) — coronaropathie, post-IDM
Cardiomyopathie dilatée — idiopathique, alcoolique, virale
HTA chronique — cardiomyopathie hypertrophique évoluée
Valvulopathies — RA, IM, IA
FA chronique — cardiomyopathie rythmique

Critères diagnostiques

Symptômes typiques (dyspnée, orthopnée, œdèmes des chevilles, fatigue) + signes (crépitants, turgescence jugulaire, reflux hépato-jugulaire) + anomalie structurelle/fonctionnelle documentée à l'échocardiographie.

Bilan initial

Examen	But
ECG 12 dérivations	HVG, ischémie, FA, BBG (éligibilité CRT)
Échocardiographie	FEVG, volume cavitaire, valvulopathie, HTAP
BNP ou NT-proBNP	Confirmation diagnostic, pronostic, suivi
NFS + ionogramme + créat + glycémie	Comorbidités, adaptation des médicaments
Bilan hépatique + TSH	Causes curables (hypothyroïdie, hémochromatose)
Radiographie thoracique	Cardiomégalie, OAP, épanchement pleural

Classification NYHA (symptômes)

Classe	Symptômes
NYHA I	Pas de limitation — activité physique ordinaire sans symptôme
NYHA II	Légère limitation — gêne à l'effort soutenu
NYHA III	Limitation marquée — gêne à l'effort modéré (marche à plat)
NYHA IV	Gêne au repos ou au moindre effort

Les 4 piliers du traitement de l'IC-FEr (ESC 2023)

4 médicaments qui sauvent des vies dans l'IC-FEr

IEC (ou ARA2 si intolérance, ou ARNI si persistance des symptômes) : réduction mortalité 20-25 %
β-bloquant cardiosélectif (bisoprolol, carvédilol, succinate de métoprolol) : réduction mortalité 30-35 %
ARM (antagoniste des récepteurs minéralocorticoïdes : spironolactone, éplérénone) : réduction mortalité 15-30 %
SGLT2i (dapagliflozine, empagliflozine) : réduction hospitalisations et mortalité CV

Posologies cibles (à atteindre progressivement)

Médicament	Dose initiale	Dose cible
Énalapril (IEC)	2,5 mg × 2/j	10 mg × 2/j
Bisoprolol (β-bloquant)	1,25 mg/j	10 mg/j
Spironolactone (ARM)	25 mg/j	50 mg/j
Dapagliflozine (SGLT2i)	10 mg/j	10 mg/j (dose fixe)
Sacubitril/Valsartan (ARNI)	24/26 mg × 2/j	97/103 mg × 2/j

!

Surveillance sous traitement. IEC/ARA2/ARNI + ARM → surveiller kaliémie et créatinine à 1-2 semaines après chaque augmentation de dose. β-bloquant : ne jamais arrêter brutalement (risque de rebond). SGLT2i : arrêter si chirurgie, jeûne prolongé, déshydratation sévère.

Traitements additionnels

Diurétiques de l'anse (furosémide, bumétanide) : soulagement des symptômes de congestion (dyspnée, œdèmes). Pas d'effet sur la mortalité
Digoxine : en cas de FA associée pour contrôle de la fréquence + réduction des hospitalisations
Défibrillateur (DAI) : FEVG ≤ 35 % malgré 3 mois de traitement optimal, espérance de vie > 1 an
Resynchronisation (CRT) : FEVG ≤ 35 % + BBG + QRS ≥ 130 ms malgré traitement optimal

Suivi ambulatoire

Consultation toutes les 3-6 semaines lors de la phase d'initiation et de titration
Puis tous les 3-6 mois si stable
Surveillance systématique : PA, FC, poids (même heure, même balance), œdèmes, ionogramme, créatinine, BNP/NT-proBNP
Échocardiographie 3-6 mois après optimisation du traitement (évaluation FEVG)

Signes d'alerte d'aggravation

!

Prise de poids > 2 kg en 3 jours, orthopnée aggravée, œdèmes croissants, dyspnée de repos, syncope → consultation urgente ou hospitalisation.

Dyspnée de repos ou orthopnée, SpO₂ < 90 % AA, signes d'hypoperfusion (extrémités froides, oligurie, confusion), OAP clinique ou radiologique, hyponatrémie < 130 mmol/L, hyperkaliémie > 6 mmol/L, bradycardie symptomatique, IC sur valvulopathie corrigeable.

Fréquente association (cardiorenal syndrome). IEC/ARA2 maintenus même si DFG bas (bénéfice démontré). Tolérer une augmentation de créatinine ≤ 30 % + stabilisation. SGLT2i : bénéfice rénal + IC démontré jusqu'à DFG 20. Furosémide : adapter la dose selon la diurèse et la congestion.

À retenir absolument

IC-FEr : 4 piliers simultanés — IEC + β-bloquant + ARM + SGLT2i
Titration progressive jusqu'aux doses cibles
Surveillance kaliémie + créatinine après chaque modification
DAI si FEVG ≤ 35 % malgré 3 mois de traitement optimal
Furosémide = soulagement des symptômes, pas de bénéfice sur la mortalité

i

Le cas

M. Riadh M., 67 ans, diabétique sous metformine, consulte pour dyspnée d'effort progressive depuis 6 mois, orthopnée (dort sur 2 oreillers), œdèmes des membres inférieurs bilatéraux. ATCD : IDM antérieur il y a 3 ans, HTA. Traitement actuel : ramipril 5 mg, bisoprolol 2,5 mg, aspirine. PA 132/78 mmHg, FC 78/min, SpO₂ 94 %. Crépitants bibasaux. Jugulaires turgescentes.

NYHAClasse III

ATCDIDM + HTA + DT2

PA132/78 mmHg

SpO₂94 %

SignesCrépitants + Œdèmes + JT

TraitementRamipril 5 mg + Bisoprolol 2,5 mg

1

Bilan prioritaire

QCM 01

Quel examen demander en priorité pour confirmer le diagnostic et évaluer la sévérité chez M. Riadh ?

Réponse · BLe bilan prioritaire de l'IC comprend : échocardiographie ETT (FEVG, volume cavitaire, valvulopathie) + BNP ou NT-proBNP (confirme l'IC, évalue la sévérité, guide le suivi). Le NT-proBNP élevé confirme la surcharge hémodynamique. La radio thoracique est utile mais insuffisante seule. Le scanner coronarien évalue l'étiologie ischémique.

2

Traitement à optimiser

QCM 02

L'ETT confirme une FEVG à 35 %. M. Riadh est sous ramipril 5 mg + bisoprolol 2,5 mg. Que manque-t-il selon l'ESC 2023 ?

Réponse · BIC-FEr (FEVG < 40 %) → 4 piliers obligatoires (ESC 2023) : IEC ✓ + β-bloquant ✓ + ARM (spironolactone) manquant + SGLT2i (dapagliflozine) manquant. La spironolactone réduit la mortalité de 30 % (étude RALES). La dapagliflozine réduit les hospitalisations et la mortalité CV (étude DAPA-HF). Ces deux médicaments doivent être initiés et titrés progressivement.

3

Surveillance sous ARM

QCM 03

Vous initiez la spironolactone 25 mg chez M. Riadh. Quel risque surveiller en priorité à 1-2 semaines ?

Réponse · BL'ARM (spironolactone/éplérénone) expose au risque d'hyperkaliémie et d'aggravation de la fonction rénale, surtout en association avec un IEC. Contrôle obligatoire de la kaliémie et de la créatinine à 1-2 semaines après initiation et après chaque augmentation de dose. CI si K+ > 5 mmol/L ou DFG < 30. Arrêter si K+ > 5,5 mmol/L ou créatinine > 250 µmol/L.

4

SGLT2i et IC

QCM 04

La dapagliflozine est initiée chez M. Riadh (DFG 52, DT2). Quelle est la particularité de ce traitement dans l'IC ?

Réponse · BLes SGLT2i (dapagliflozine, empagliflozine) sont recommandés dans l'IC-FEr quel que soit le statut diabétique (études DAPA-HF et EMPEROR-Reduced). Bénéfice : réduction de 25 % des hospitalisations pour IC et de la mortalité CV. Aussi bénéfiques dans l'IC-FEmr et l'IC-FEp pour réduire les hospitalisations. Effet diurétique modéré + effet rénoprotecteur.

5

Critères de DAI

QCM 05

Après 3 mois de traitement optimal, l'ETT de contrôle montre une FEVG à 33 %. Quelle est la conduite à tenir ?

Réponse · BFEVG ≤ 35 % malgré ≥ 3 mois de traitement médical optimal → indication de DAI (Classe I, ESC 2023) pour prévention de la mort subite par FV/TV. L'amiodarone ne réduit pas la mortalité totale dans ce contexte. Évaluer aussi l'indication de CRT si BBG + QRS ≥ 130 ms (resynchronisation). L'espérance de vie doit être > 1 an pour justifier le DAI.

→

L'arbre décisionnel

Insuffisance cardiaque à FEVG réduite (≤ 40 %)

4 piliers à initier simultanément (ESC 2023)
IEC/ARA2/ARNI + β-bloquant + ARM + SGLT2i

Titration progressive jusqu'aux doses cibles
Contrôle tension + FC + kaliémie + créat

FEVG ≤ 35 % malgré 3 mois de traitement optimal ?

OUI + BBG + QRS ≥ 130 ms

Resynchronisation cardiaque (CRT)
Défibrillateur (DAI) si FEVG ≤ 35 %

FEVG contrôlée

Maintenir les 4 piliers
Suivi tous les 3-6 mois

Module 10 · Cardiologie · Médecine interne

0/5

Module terminé !

Module 11 · Endocrinologie · Médecine générale

Hypothyroïdie & thyroïde

D'après ETA Guidelines 2023 · European Thyroid J 2023

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Le cours

Définition et épidémiologie

L'hypothyroïdie est une production insuffisante d'hormones thyroïdiennes par la glande thyroïde. Prévalence : 4-10 % des femmes, 1-3 % des hommes. La maladie de Hashimoto (thyroïdite auto-immune) est la cause la plus fréquente dans les pays développés. En Tunisie, la carence en iode reste une cause à évoquer dans certaines régions.

Classification

Type	TSH	T4L	Particularités
Hypothyroïdie franche	↑↑	↓	Symptomatique, traitement obligatoire
Hypothyroïdie fruste (subclinique)	↑ (4,5-10 mUI/L)	Normale	Souvent asymptomatique, traitement discuté
Hypothyroïdie centrale	Basse ou normale	↓	Pathologie hypophysaire ou hypothalamique

Causes principales

Hashimoto : thyroïdite auto-immune (Ac anti-TPO +++)
Post-thérapeutique : après chirurgie thyroïdienne ou iode radioactif
Médicaments : amiodarone, lithium, interférons, immunothérapies (anti-PD1)
Carence en iode (goitre endémique)
Thyroïdite du post-partum (transitoire)

Symptômes de l'hypothyroïdie

Les symptômes sont polymorphes et souvent insidieux. Ils regroupent : asthénie chronique, prise de poids, constipation, frilosité, sécheresse de la peau, bradycardie, ralentissement psychomoteur, myxœdème, troubles du cycle menstruel (chez la femme), infertilité, hypercholestérolémie. La thyroïde peut être goitreuse ou atrophique.

Interprétation de la TSH

TSH (mUI/L)	Interprétation	Conduite
< 0,4	Freinée → hyperthyroïdie	T4L + T3L + scintigraphie
0,4-4,0	Normale	Pas de traitement thyroïdien
4,0-10,0	Hypothyroïdie fruste	T4L + Ac anti-TPO, décision individualisée
> 10,0	Hypothyroïdie franche	T4L + lévothyroxine

!

Pièges dans l'interprétation de la TSH. La TSH peut être faussement élevée en cas de maladie générale sévère, de stress, d'insuffisance surrénale. La TSH peut être faussement normale en cas de pathologie hypothalamo-hypophysaire (hypothyroïdie centrale). Toujours confirmer une anomalie de TSH par une deuxième mesure et T4L avant de traiter.

Bilan étiologique

Ac anti-TPO : marqueur de la thyroïdite de Hashimoto (positifs dans 90 % des cas)
Ac anti-thyroglobuline : moins spécifiques, peuvent compléter
Échographie thyroïdienne : évalue la morphologie (goitre, nodule, atrophie), utile si suspicion de nodule mais non indispensable pour le diagnostic d'hypothyroïdie simple

Traitement : la lévothyroxine (LT4)

La lévothyroxine est le traitement de référence. Prise à jeun, 30-60 min avant le petit-déjeuner, ou au coucher (au moins 2 h après le dernier repas).

Doses initiales

Adulte jeune sans cardiopathie : 1,6 µg/kg/j d'emblée
Sujet âgé ou cardiopathie connue : 12,5-25 µg/j avec augmentation de 12,5-25 µg toutes les 4-6 semaines
Hypothyroïdie fruste : démarrer à 25-50 µg/j

Cible thérapeutique

TSH dans les normes du laboratoire (généralement 0,5-2,5 mUI/L). Contrôle TSH 4-6 semaines après chaque changement de dose. Une fois stabilisé : contrôle TSH annuel.

!

Interactions médicamenteuses. La LT4 peut être perturbée par : inhibiteurs de pompe à protons (réduire l'absorption), carbonate de calcium, sels de fer (prendre LT4 2 h avant), cholestyramine. Amiodarone et contrastes iodés peuvent déclencher une hypothyroïdie ou une hyperthyroïdie.

Hypothyroïdie fruste : traiter ou surveiller ?

Situation	Décision
TSH > 10 mUI/L	Traiter (même si asymptomatique)
TSH 4,5-10 + symptômes évocateurs	Traiter (essai thérapeutique)
TSH 4,5-10 + grossesse ou désir de grossesse	Traiter obligatoirement
TSH 4,5-10 + Ac anti-TPO positifs	Traiter ou surveiller rapproché
TSH 4,5-10 + sujet > 70 ans asymptomatique	Surveiller (risque iatrogène élevé)

Populations particulières

L'hypothyroïdie non traitée pendant la grossesse augmente le risque de fausse couche, de prééclampsie et de troubles du développement neurologique de l'enfant. Cible TSH : < 2,5 mUI/L au 1ᵉʳ trimestre, < 3 mUI/L aux 2ᵉ et 3ᵉ trimestres. Augmenter la dose de LT4 de 25-30 % dès le diagnostic de grossesse. Contrôle TSH toutes les 4-6 semaines. Après l'accouchement, revenir à la dose pré-grossesse.

Risque de surdosage (arythmies, ostéoporose, chutes). Démarrer à très faible dose (12,5-25 µg/j). Cible TSH parfois plus haute (1-4 mUI/L). Prudence si cardiopathie ischémique (la LT4 augmente la consommation myocardique en O₂). Vérifier régulièrement la TSH (tendance à l'augmentation des besoins avec l'âge).

Nodule découvert sur échographie ou palpation : évaluation par TSH + échographie. Indications de cytoponction (FNAC) : nodule > 1 cm avec caractères suspects (hypoéchogène, contours irréguliers, calcifications microcalcifications, rapport hauteur/largeur > 1), ATCD d'irradiation cervicale, ATCD familial de cancer thyroïdien. Classification EU-TIRADS 1-5 guide l'indication de ponction.

À retenir absolument

Hypothyroïdie franche (TSH > 10 ou T4L basse) → traiter
Lévothyroxine à jeun, 30-60 min avant le petit-déjeuner
Contrôle TSH à 4-6 semaines après chaque modification de dose
Grossesse : cible TSH < 2,5 mUI/L au 1ᵉʳ trimestre
Sujet âgé : démarrer à faible dose, cible TSH plus haute

i

Le cas

Mme Najla B., 38 ans, institutrice, consulte pour une asthénie chronique, une prise de poids de 5 kg en 6 mois, une frilosité et des troubles de la concentration. Pas de grossesse en cours. Pas de médicaments. Examen clinique : goitre ferme diffus, peau sèche, réflexes achilléens légèrement diminués. FC 58/min, PA normale. TSH revenue : 18,2 mUI/L.

Âge38 ans

SymptômesAsthénie + prise de poids

TSH18,2 mUI/L

GoitreFerme diffus

FC58/min

MédicamentsAucun

1

Diagnostic

QCM 01

Quelle est l'hypothèse diagnostique principale chez Mme Najla (TSH 18,2 mUI/L) ?

Réponse · BTSH 18,2 mUI/L + symptômes cliniques (asthénie, prise de poids, frilosité, bradycardie, réflexes diminués, goitre) = hypothyroïdie franche. Confirmer par T4L (basse). La thyroïdite de Hashimoto est la cause la plus probable (goitre ferme + contexte auto-immun). Demander les Ac anti-TPO pour confirmer.

2

Bilan complémentaire

QCM 02

Quel bilan complémentaire demander pour l'étiologie chez Mme Najla ?

Réponse · BBilan étiologique de l'hypothyroïdie franche : T4L (confirme l'hypothyroïdie franche si basse) + Ac anti-TPO (marqueur de Hashimoto — positifs dans 90 % des cas). L'échographie est utile si le goitre est hétérogène ou nodulaire. La scintigraphie n'est pas indiquée ici. L'IRM hypophysaire n'est indiquée que si TSH basse/normale avec T4L basse (hypothyroïdie centrale).

3

Traitement initial

QCM 03

Quel traitement initier chez Mme Najla, 38 ans, sans cardiopathie ?

Réponse · BAdulte jeune sans cardiopathie : lévothyroxine à dose complète d'emblée (1,6 µg/kg/j), soit environ 75-100 µg/j pour 65 kg. Prise à jeun, 30-60 min avant le petit-déjeuner (ou au coucher). Pas besoin de démarrer progressivement chez le sujet jeune sain. L'iode radioactif n'est pas indiqué dans Hashimoto (il s'agit d'une déficience sécrétoire, pas d'une surproduction).

4

Contrôle TSH

QCM 04

Quand contrôler la TSH après l'initiation de la lévothyroxine ?

Réponse · CLa TSH reflète l'équilibre thyroïdien après un délai de 4-6 semaines. Contrôle à 4-6 semaines après initiation ou après chaque modification de dose. Cible : TSH dans les normes du laboratoire (0,5-2,5 mUI/L). Une fois stabilisée : contrôle annuel. Ne jamais ajuster la dose en fonction des symptômes seuls — la TSH doit guider.

5

Hypothyroïdie et désir de grossesse

QCM 05

Mme Najla annonce qu'elle désire une grossesse. Quel ajustement du traitement est nécessaire ?

Réponse · BPendant la grossesse, les besoins en hormones thyroïdiennes augmentent de 25-30 % dès le 1ᵉʳ trimestre. Augmenter la dose de LT4 dès la confirmation de grossesse. Cible TSH : < 2,5 mUI/L au 1ᵉʳ trimestre (TSH élevée = risque de fausse couche, retard mental de l'enfant). Contrôle TSH toutes les 4-6 semaines pendant la grossesse. Revenir à la dose initiale après l'accouchement.

→

L'arbre décisionnel

TSH demandée (dépistage ou symptômes)

TSH élevée ?

TSH élevée

T4L + Ac anti-TPO

T4L basse

Hypothyroïdie franche
→ Lévothyroxine d'emblée

T4L normale

TSH > 10 ou symptômes ?

OUI

Lévothyroxine

NON

Surveiller 6 mois

TSH normale/basse

Autre diagnostic
(hyperthyroïdie si basse)

Module 11 · Endocrinologie · Médecine générale

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Module terminé !

Module 12 · Pneumologie · Médecine générale

BPCO & Asthme adulte

D'après GOLD 2025 · GINA 2024

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Le cours

BPCO : définition et épidémiologie

La BPCO (Bronchopneumopathie Chronique Obstructive) est une maladie pulmonaire caractérisée par une obstruction bronchique non complètement réversible, progressive, associée à une réaction inflammatoire des voies aériennes et du poumon à des particules ou gaz nocifs (tabac +++). Prévalence : 5-10 % des adultes > 40 ans. 5ème cause de mortalité mondiale (3ème en 2030).

Asthme : définition

L'asthme est une maladie inflammatoire chronique des voies aériennes caractérisée par une obstruction bronchique variable et réversible, avec hyperréactivité bronchique. Prévalence : 5-10 % en population générale.

BPCO vs Asthme — différences clés

Caractéristique	BPCO	Asthme
Âge de début	≥ 40 ans (fumeur)	Souvent enfance/jeune adulte
Cause principale	Tabac (90 %)	Allergie / atopie
Obstruction	Fixée (VEMS/CVF < 0,70 post-BD)	Réversible (VEMS ↑ > 12 % post-BD)
Progression	Progressive	Variable, épisodique
Réponse aux corticoïdes	Partielle (seulement si éosinophiles élevés)	Excellente

Classification GOLD 2025 (sévérité spirométrique)

Grade GOLD	VEMS % prédit (post-BD)
GOLD 1 — Légère	≥ 80 %
GOLD 2 — Modérée	50-79 %
GOLD 3 — Sévère	30-49 %
GOLD 4 — Très sévère	< 30 %

Diagnostic de la BPCO — la spirométrie est obligatoire

Le diagnostic de BPCO repose sur la spirométrie post-bronchodilatateur : VEMS/CVF < 0,70 confirme l'obstruction fixée. La spirométrie est souvent insuffisamment prescrite en MG — penser à la demander devant tout fumeur > 40 ans avec dyspnée ou toux chronique.

Évaluation des symptômes — mMRC et CAT

Score mMRC (dyspnée) : de 0 (essoufflement seulement à l'effort intense) à 4 (essoufflement pour s'habiller). Score ≥ 2 = impact significatif
CAT (COPD Assessment Test) : 8 questions, score 0-40. Score ≥ 10 = impact significatif

Groupe ABCD (GOLD 2025)

Groupe	Symptômes	Exacerbations
Groupe A	Peu (mMRC < 2, CAT < 10)	0-1 (sans hospitalisation)
Groupe B	Importants (mMRC ≥ 2, CAT ≥ 10)	0-1 (sans hospitalisation)
Groupe E	Peu ou importants	≥ 2 ou ≥ 1 avec hospitalisation

Diagnostic de l'asthme

Spirométrie avec test de réversibilité : augmentation du VEMS ≥ 12 % ET ≥ 200 mL après salbutamol → confirme la réversibilité. Test de provocation à la métacholine si spirométrie normale mais clinique évocatrice. Hyperéosinophilie sanguine et IgE totales orientent vers l'allergie.

BPCO — traitement pharmacologique (GOLD 2025)

Groupe GOLD	Traitement initial	Si insuffisant
Groupe A	Bronchodilatateur longue durée (LAMA ou LABA)	Ajouter 2ᵉ bronchodilatateur
Groupe B	LAMA + LABA (double bronchodilatation)	Ajouter CSI si éosinophiles ≥ 300
Groupe E (exacerbations)	LAMA + LABA ± CSI si éosinophiles ≥ 300	Azithromycine hebdomadaire, roflumilast

Classe	Exemples	Mécanisme
LAMA (anticholinergique longue durée)	Tiotropium (Spiriva®), Uméclidinium, Aclidinium	Bronchodilatation via blocage muscarinique M3
LABA (β2-agoniste longue durée)	Salmétérol, Formotérol, Indacatérol	Bronchodilatation via récepteurs β2
CSI (corticoïde inhalé)	Fluticasone, Budésonide, Béclométhasone	Anti-inflammatoire — uniquement si éosinophiles élevés
SABD (courte durée, de secours)	Salbutamol (Ventolin®)	Bronchodilatation de secours

!

CSI et BPCO. Les CSI ne sont plus recommandés en routine dans la BPCO (GOLD 2025). Indiqués uniquement si éosinophiles sanguins ≥ 300/µL (indication de réponse probable). À éviter si éosinophiles < 100/µL (risque accru de pneumonies). Ne jamais prescrire un CSI seul sans bronchodilatateur dans la BPCO.

Asthme adulte — traitement par paliers (GINA 2024)

Palier	Traitement de fond	Traitement de secours
Palier 1 (léger intermittent)	Aucun ou CSI faible dose à la demande	SABA (salbutamol) ou CSI-Formotérol à la demande
Palier 2 (léger persistant)	CSI faible dose quotidien	SABA ou CSI-Formotérol à la demande
Palier 3 (modéré persistant)	CSI dose faible-modérée + LABA	CSI-Formotérol à la demande
Palier 4-5 (sévère)	CSI forte dose + LABA ± LAMA ± biothérapies	CSI-Formotérol à la demande

Exacerbation de BPCO — prise en charge

Définition : aggravation aiguë des symptômes (dyspnée, toux, expectorations) au-delà des variations quotidiennes habituelles.

Sévérité	Définition	Traitement
Légère	Traitée à domicile	SABD augmenté + corticoïde oral 5 j (prednisone 40 mg) + ATB si expectoration purulente
Modérée	Urgences mais pas USI	SABD nébulisé + corticoïde IV + O₂ (cible SpO₂ 88-92 %)
Sévère	Insuffisance respiratoire / USI	VNI (si acidose pH < 7,35) ± intubation

!

O₂ et BPCO. Cible SpO₂ 88-92 % (pas 95-98 %) pour éviter la dépression du centre respiratoire chez les hypercapniques chroniques. Ne jamais administrer de l'O₂ à haut débit sans surveillance gazométrique chez un BPCO sévère.

Mesures non pharmacologiques indispensables

Arrêt du tabac : seul traitement modifiant la progression de la BPCO
Vaccination : antigrippale annuelle, antipneumococcique, COVID-19, coqueluche
Réhabilitation respiratoire : améliore la dyspnée et la tolérance à l'effort (si mMRC ≥ 2)
Oxygénothérapie longue durée (OLD) : si PaO₂ ≤ 55 mmHg ou SpO₂ ≤ 88 % au repos — améliore la survie
Éducation thérapeutique : technique d'inhalation, reconnaître les signes d'exacerbation

À retenir absolument

BPCO = VEMS/CVF < 0,70 post-BD (spirométrie obligatoire)
Arrêt du tabac = seul traitement modifiant la progression
LAMA en 1ʳᵉ ligne (Groupe A/B), LAMA+LABA (Groupe B/E)
CSI uniquement si éosinophiles ≥ 300/µL
O₂ si exacerbation : cible SpO₂ 88-92 % (pas plus !)
Asthme : CSI-Formotérol à la demande dès le palier 1

i

Le cas

M. Moncef L., 63 ans, mécanicien, fumeur actif (40 PA), vous consulte pour une dyspnée d'effort progressive depuis 2 ans, avec une toux matinale productive. Il utilise du salbutamol spray plusieurs fois par semaine. Il a eu 2 exacerbations traitées aux urgences l'année dernière. Spirométrie : VEMS 52 %, VEMS/CVF 0,61, test de réversibilité négatif. mMRC 2. CAT 16.

Tabagisme40 PA actif

VEMS52 % — GOLD 2

VEMS/CVF0,61 (post-BD)

mMRC2

CAT16

Exacerbations2 / an (aux urgences)

1

Classification GOLD

QCM 01

Comment classer M. Moncef selon GOLD 2025 ?

Réponse · BVEMS 52 % = GOLD 2 (modéré). 2 exacerbations avec hospitalisation aux urgences = Groupe E (exacerbations fréquentes). La combinaison GOLD 2 + Groupe E impose un traitement intensif avec double bronchodilatation et évaluation de l'ajout d'un CSI selon les éosinophiles.

2

Traitement de fond

QCM 02

Quel traitement de fond initier chez M. Moncef (Groupe E, BPCO GOLD 2) ?

Réponse · CGroupe E (exacerbations fréquentes) : LAMA + LABA en 1ʳᵉ intention (double bronchodilatation). Ajouter un CSI si éosinophiles sanguins ≥ 300/µL (réponse probable aux CSI) ou si malgré LAMA+LABA. L'azithromycine hebdomadaire est une option de 2ᵉ ligne chez les non-fumeurs fréquemment exacerbateurs. Le salbutamol seul est insuffisant.

3

Oxygénothérapie lors d'exacerbation

QCM 03

M. Moncef est vu aux urgences pour une exacerbation. SpO₂ 84 % en air ambiant. Quelle est la cible d'oxygénation ?

Réponse · CChez le BPCO sévère, la cible SpO₂ lors d'une exacerbation est 88-92 % (pas 95-98 %). Pourquoi ? Les hypercapniques chroniques ont un centre respiratoire dépendant de l'hypoxémie (drive hypoxique). Une SpO₂ trop haute supprime ce drive et aggrave l'hypercapnie (acidose respiratoire). O₂ nasal 1-2 L/min, titré pour atteindre 88-92 %.

4

Arrêt du tabac

QCM 04

Quelle est la mesure thérapeutique la plus importante pour modifier la progression de la BPCO chez M. Moncef ?

Réponse · BL'arrêt du tabac est la seule intervention qui ralentit significativement le déclin du VEMS et modifie la progression de la BPCO. Aucun médicament ne peut compenser la poursuite du tabagisme. Proposer une aide au sevrage : substituts nicotiniques, varénicline (Champix®), bupropion, accompagnement psychologique. La réhabilitation respiratoire améliore les symptômes mais ne modifie pas la progression spirométrique.

5

Asthme vs BPCO

QCM 05

Un patient de 25 ans sans tabagisme présente une dyspnée sifflante nocturne et à l'effort, soulagée par le salbutamol. Spirométrie : VEMS/CVF 0,68, VEMS +18 % après bronchodilatateur. Quel diagnostic ?

Réponse · BRéversibilité post-BD > 12 % ET > 200 mL = obstruction réversible → asthme. La BPCO est fixée (réversibilité < 12 %). Autres éléments en faveur de l'asthme : sujet jeune, non-fumeur, dyspnée nocturne (hyperréactivité bronchique), soulagement rapide par salbutamol. Traitement : CSI + SABA à la demande (palier 1-2 GINA 2024). Évaluer l'allergie (IgE, éosinophiles, prick-tests).

→

L'arbre décisionnel

Dyspnée / toux chronique > 40 ans + tabac

Spirométrie : VEMS/CVF < 70 % post-bronchodilatateur

GOLD Grade (VEMS %) + mMRC/CAT

GOLD A/B (peu de symptômes)

LAMA (uméclidinium, tiotropium)
ou LABA si préféré

GOLD E (exacerbations fréquentes)

LAMA + LABA
± CSI si éosinophiles ≥ 300

Arrêt tabac + vaccins (grippe, pneumocoque, COVID)
Réhabilitation respiratoire si MRC ≥ 2

Module 12 · Pneumologie · Médecine générale

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