Formation médicale, repensée.

Trois cours complets pour le médecin généraliste, fondés sur les recommandations les plus récentes et adaptés à la réalité du cabinet en Tunisie. Chaque module combine cours synthétique, cas clinique, QCM commenté et algorithme décisionnel.

03 modules 15 QCM commentés 03 algorithmes ~60 min par module

Sources de référence

1. ESC 2024 — Management of elevated blood pressure and hypertension
2. IDSA 2025 — Complicated Urinary Tract Infections
3. AAP Bronchiolitis 2014 (réaffirmée 2024) + RSV Prevention 2025
4. Adaptations CNAM Tunisie · médicaments locaux disponibles

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Module 1 · Cardio-métabolique

Hypertension artérielle : la révolution ESC 2024

Nouveaux seuils, nouvelle classification « PA élevée », bithérapie d'emblée, place des SGLT2i, dépistage de l'hyperaldostéronisme.

Cours · Cas · 5 QCM · Algo À commencer

Module 2 · Infectiologie

Infections urinaires : refonte IDSA 2025

Nouvelle classification, antibiothérapie de 1ʳᵉ ligne, durées raccourcies, place des fluoroquinolones, switch IV→PO.

Cours · Cas · 5 QCM · Algo À commencer

Module 3 · Pédiatrie

Bronchiolite : moins en faire, mieux soigner

Diagnostic clinique, soins de support, critères d'hospitalisation, place du nirsévimab et de la vaccination maternelle.

Cours · Cas · 5 QCM · Algo À commencer

Comment utiliser ce cours. Chaque module suit la même structure : (1) cours synthétique avec onglets (Définitions / Diagnostic / Traitement / Suivi) et schémas, (2) cas clinique d'application, (3) 5 QCM avec feedback immédiat, (4) algorithme décisionnel, (5) score et points-clés. Votre progression est sauvegardée localement.

Module 01 · Cardiologie · Médecine interne

Hypertension artérielle

D'après les ESC 2024 Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension · Eur Heart J 2024

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Le cours

Définition et épidémiologie

L'hypertension artérielle (HTA) reste la première cause modifiable de mortalité cardiovasculaire mondiale. En Tunisie, sa prévalence est estimée à 30-35 % chez l'adulte, avec un taux de contrôle inférieur à 30 %. Le médecin généraliste est en première ligne pour son dépistage, son diagnostic et son suivi.

Les ESC 2024 ont introduit une nouvelle classification simplifiée en trois catégories, fondée sur la mesure de PA en cabinet (au moins deux mesures, à deux consultations distinctes, avec appareil validé).

Catégorie	PAS (mmHg)	PAD (mmHg)	Conduite
PA non élevée	< 120	< 70	Hygiène de vie, suivi à 5 ans
PA élevée (nouveau)	120-139	70-89	Évaluation risque CV, traitement si haut risque
Hypertension	≥ 140	≥ 90	Confirmation hors cabinet, traitement

Changement majeur 2024. La nouvelle catégorie « PA élevée » (120-139/70-89) reconnaît qu'un risque cardiovasculaire existe déjà dans cette zone. Pour les patients à haut risque CV (≥ 10 % à 10 ans selon SCORE2, diabète, IRC, ATCD CV), un traitement médicamenteux peut être justifié dès 130/80 mmHg.

Physiopathologie en bref

L'HTA résulte d'une interaction complexe entre facteurs génétiques, environnementaux (excès de sel, sédentarité, alcool, stress, obésité) et hormonaux (système rénine-angiotensine-aldostérone, catécholamines). 90-95 % des HTA sont essentielles ; 5-10 % sont secondaires (hyperaldostéronisme primaire +++, sténose des artères rénales, phéochromocytome, Cushing, SAOS).

Classification ESC 2024 de la pression artérielle

Confirmer le diagnostic

La PA mesurée au cabinet est sujette à l'effet blouse blanche (PA cabinet élevée mais normale en ambulatoire) et à l'HTA masquée (PA cabinet normale mais élevée en ambulatoire). Les ESC 2024 renforcent fortement la place des mesures hors cabinet.

Méthode de mesure correcte au cabinet :

Patient au repos depuis 5 minutes, assis, dos calé, pieds au sol
Brassard adapté au tour de bras, posé sur peau nue
Bras à hauteur du cœur, au repos sur la table
Au moins 2 mesures espacées d'1-2 minutes ; faire la moyenne
Mesurer aux deux bras à la 1ʳᵉ consultation (retenir la valeur la plus élevée)
Pas de tabac, café, ou exercice dans les 30 minutes précédentes

Mesure ambulatoire (essentielle !)

Méthode	Seuils HTA	Avantages
MAPA 24 h	Diurne ≥ 135/85 Nocturne ≥ 120/70 24h ≥ 130/80	Référence, détection « non-dippers », HTA nocturne
Auto-mesure (HBPM)	Moyenne ≥ 135/85	Disponible, observance, suivi long terme

Protocole d'auto-mesure recommandé : appareil oscillométrique validé au bras, 3 mesures matin + 3 mesures soir pendant 7 jours consécutifs ; éliminer le 1ᵉʳ jour ; faire la moyenne des autres mesures.

Bilan initial du patient hypertendu

Le bilan vise à : (1) confirmer le diagnostic, (2) évaluer le retentissement (atteinte d'organes cibles), (3) chercher une cause secondaire, (4) stratifier le risque cardiovasculaire global.

Examen	Recherche
Ionogramme + créat + DFG	IRC, hypokaliémie (orientation hyperaldo)
Glycémie à jeun + HbA1c	Diabète associé
Bilan lipidique (EAL)	Risque CV global
BU + microalbuminurie	Atteinte rénale précoce
ECG 12 dérivations	HVG, ischémie, troubles du rythme
NFS · TSH · acide urique	Bilan général · comorbidités
Rapport aldostérone/rénine (nouveau)	Hyperaldostéronisme primaire (5-10 % des HTA !)

Quand penser à une HTA secondaire ? HTA d'apparition brutale, sujet jeune (< 30 ans), HTA résistante, hypokaliémie spontanée, souffle abdominal, signes cliniques évocateurs (Cushing, phéochromocytome, SAOS).

Évaluation du risque cardiovasculaire

Utiliser SCORE2 (40-69 ans) ou SCORE2-OP (70-89 ans). Patients automatiquement haut risque : ATCD de maladie CV, diabète avec atteinte d'organe, IRC sévère, hypercholestérolémie familiale, HTA grade 3 (≥ 180/110).

Mesures hygiéno-diététiques (à TOUS les patients)

Réduction du sel : viser < 5 g/j (~ 2 g de sodium). Effet attendu : -4 à -5 mmHg de PAS
Augmentation du potassium alimentaire (fruits, légumes, légumineuses) sauf si IRC. Nouveauté ESC 2024
Activité physique : ≥ 150 min/sem aérobie modérée + renforcement 2-3 fois/sem
Perte de poids si IMC > 25 (1 kg perdu = ~1 mmHg de PAS en moins)
Réduction de l'alcool : < 100 g/sem ; l'abstinence est préférée selon ESC 2024
Arrêt du tabac : impact CV majeur
Régime DASH ou méditerranéen : -8 à -14 mmHg de PAS

Traitement médicamenteux : la stratégie 2024

Les ESC 2024 confirment le principe de bithérapie d'emblée chez la majorité des patients, en privilégiant la combinaison fixe (single-pill combination) pour améliorer l'observance.

Exceptions où monothérapie possible : sujet âgé fragile, HTA grade 1 à faible risque, certains effets indésirables anticipés.

Combinaison préférée	Exemples (Tunisie)	Indications
IEC ou ARA2 + Inhibiteur calcique	Périndopril/Amlodipine, Valsartan/Amlodipine	Première intention chez la plupart
IEC ou ARA2 + Diurétique thiazidique	Périndopril/Indapamide, Losartan/HCT	HTA + œdèmes, sujet âgé, IC
IEC/ARA2 + ICA + Thiazidique	Triple combinaison fixe	HTA non contrôlée sous bithérapie
+ Spironolactone	25-50 mg/j	HTA résistante (4ᵉ ligne)

À éviter absolument. La combinaison IEC + ARA2 n'apporte aucun bénéfice et augmente les EI (hyperkaliémie, IRA). Les β-bloquants ne sont plus en 1ʳᵉ intention sauf indication spécifique (post-IDM, IC, FA, angor).

Cible tensionnelle : la stratégie « opt-out »

Pour la plupart des patients, viser une PAS entre 120 et 129 mmHg si la cible est tolérée. Pour la PAD, < 80 mmHg.

Population	Cible PAS	Cible PAD
Adulte général HTA	120-129 mmHg	< 80 mmHg
Sujet âgé robuste < 85 ans	120-129 mmHg si toléré	< 80 mmHg
Sujet âgé fragile ou ≥ 85 ans	< 140 mmHg	< 90 mmHg
Diabète, IRC, post-AVC	120-129 mmHg	< 80 mmHg
HTA + intolérance	< 140 mmHg	< 90 mmHg

SGLT2i et HTA : la nouveauté

Les inhibiteurs du SGLT2 (dapagliflozine, empagliflozine) sont désormais recommandés en cas d'HTA associée à : DT2, insuffisance cardiaque, IRC (DFG ≥ 20). Effet anti-HTA modéré (-3 à -5 mmHg) mais bénéfice cardio-rénal majeur.

Rythme du suivi

Initiation : contrôle PA à 2-4 semaines
Adaptation : contrôle à 4-8 semaines après chaque changement
Patient stable contrôlé : tous les 3-6 mois
Bilan annuel : ionogramme, créat, glycémie, EAL, BU, ECG si modifications
Auto-mesure : 1 série de 7 jours avant chaque consultation de suivi

HTA résistante

PA non contrôlée malgré ≥ 3 antihypertenseurs (dont un diurétique) à doses optimales. Démarche :

Vérifier l'observance
Éliminer une pseudo-résistance (effet blouse blanche)
Rechercher une HTA secondaire (hyperaldostéronisme +++, SAOS, sténose A. rénale)
Optimiser le traitement : ajout de spironolactone 25-50 mg
Discuter une dénervation rénale (centre expert) — Classe IIb 2024

Chez le sujet âgé robuste (< 85 ans, autonome), viser 120-129 mmHg de PAS si toléré. Chez le sujet fragile ou ≥ 85 ans, cible plus souple (< 140 mmHg). Attention : hypotension orthostatique (mesurer PA debout après 1 et 3 min), risque de chutes, polymédication, IRC liée à l'âge. Privilégier IEC ou ARA2 + ICA. Démarrer à demi-dose. Surveillance étroite.

Définition : PA ≥ 140/90 sur 2 mesures à 4 h d'intervalle. HTA chronique : connue avant 20 SA. HTA gravidique : apparition après 20 SA. Pré-éclampsie : HTA + protéinurie ≥ 300 mg/24h. Traitement : α-méthyldopa, labétalol, nifédipine LP. Contre-indiqués : IEC, ARA2, diurétiques, spironolactone. Aspirine 75-150 mg dès 12 SA si haut risque de pré-éclampsie.

Cible 120-129 / < 80 mmHg. Privilégier IEC ou ARA2 (effet néphroprotecteur). Associer SGLT2i (dapagliflozine, empagliflozine). Surveillance microalbuminurie ≥ 1×/an. Statine systématique si LDL > 0,7 g/L.

Cible 120-129 / < 80 mmHg si toléré. IEC ou ARA2 en première intention même si DFG bas (jusqu'à 20-30 mL/min). Surveillance créat + K+ à 1-2 semaines après chaque modification. Une augmentation de créatinine ≤ 30 % est acceptable. SGLT2i (dapagliflozine) recommandé si DFG ≥ 20.

Urgence hypertensive vraie = PA très élevée + atteinte d'organe aiguë (encéphalopathie, OAP, SCA, dissection aortique, AVC, éclampsie) → hospitalisation immédiate, traitement IV, baisse contrôlée (-25 % en 1 h). Poussée hypertensive simple (PA très élevée sans atteinte d'organe) → repos, traitement oral progressif au cabinet, baisse en 24-48 h. Ne jamais faire de baisse brutale.

À retenir absolument

Confirmer l'HTA hors cabinet (MAPA / HBPM) avant de traiter
Nouvelle catégorie « PA élevée » 120-139/70-89 : à traiter si haut risque CV
Cible PAS 120-129 mmHg chez la majorité (stratégie opt-out)
Bithérapie d'emblée en combinaison fixe pour l'observance
Dépistage systématique de l'hyperaldostéronisme chez tout HTA
SGLT2i si HTA + DT2/IRC/IC

Le cas

M. Slim B., 58 ans, comptable, vous consulte pour un renouvellement d'ordonnance. Vous mesurez sa PA au cabinet : 156/92 mmHg (puis 152/90 après 5 minutes de repos). Il prend depuis 3 ans un IEC seul (énalapril 10 mg/j). Il signale une fatigue récente et des céphalées matinales. Antécédents : dyslipidémie traitée par atorvastatine, tabagisme actif (15 PA), pas d'antécédent cardiovasculaire personnel. BMI : 28,4 kg/m². Glycémie à jeun récente : 1,18 g/L.

Âge58 ans

PA cabinet156/92 mmHg

BMI28,4

Tabagisme15 PA actif

Glycémie1,18 g/L

TraitementÉnalapril 10 mg

Comment confirmer l'HTA non contrôlée ? Quel objectif viser ? Quelle stratégie thérapeutique ? Cinq questions pour structurer votre raisonnement.

Confirmer le diagnostic

QCM 01

Pour confirmer l'HTA chez M. Slim, quelle est l'attitude la plus conforme aux ESC 2024 ?

Réponse · C Les ESC 2024 renforcent fortement la place des mesures hors cabinet : la MAPA et l'auto-mesure à domicile sont indispensables pour confirmer le diagnostic, dépister un effet blouse blanche ou une HTA masquée, et stratifier le risque.

Nouvelle classification

QCM 02

La MAPA confirme une PA moyenne diurne de 148/91 mmHg. D'après la classification ESC 2024, comment classer cette PA ?

Réponse · B Les ESC 2024 ont introduit une classification simplifiée à 3 niveaux : (1) PA non élevée < 120/70 ; (2) PA élevée 120-139/70-89 ; (3) hypertension ≥ 140/90 cabinet (≥ 135/85 en HBPM/MAPA diurne). M. Slim est en HTA confirmée. Les ESC ont gardé le seuil de 140/90, contrairement aux recommandations américaines (130/80).

Objectif tensionnel

QCM 03

Quel est l'objectif de PA systolique cible pour M. Slim selon les ESC 2024 ?

Réponse · C Le grand changement des ESC 2024 : nouvelle cible PAS 120-129 mmHg pour la majorité des patients hypertendus (stratégie « opt-out »), si tolérée. Cible plus large (< 140) seulement si intolérance, fragilité, ou patient ≥ 85 ans. Cible basée sur les essais SPRINT et STEP.

Stratégie thérapeutique

QCM 04

Sous énalapril 10 mg seul, M. Slim n'est pas contrôlé. Quelle stratégie privilégier ?

Réponse · C Les ESC 2024 confirment la bithérapie d'emblée en combinaison fixe. Combinaisons préférées : IEC/ARA2 + ICA, ou IEC/ARA2 + thiazidique. En Tunisie : périndopril/amlodipine, valsartan/amlodipine, périndopril/indapamide. À éviter : IEC + ARA2 (pas de bénéfice, plus d'EI).

Bilan associé

QCM 05

Devant cette HTA non contrôlée, quel dépistage spécifique recommandent désormais les ESC 2024 chez tous les hypertendus adultes ?

Réponse · D Nouveauté majeure ESC 2024 (classe IIa) : dépistage systématique de l'hyperaldostéronisme primaire chez tous les hypertendus adultes confirmés, par dosage du rapport aldostérone/rénine. Prévalence sous-estimée (5-10 % des HTA, jusqu'à 20 % des HTA résistantes). Conditions : régime normosodé, à distance de toute spironolactone, en position debout depuis 2 h.

→

L'arbre décisionnel

PA cabinet ≥ 140/90 mmHg sur 2 mesures

Confirmation par MAPA ou auto-mesure

PAS ≥ 135 (MAPA diurne) ou ≥ 135/85 (HBPM) ?

OUI · HTA confirmée

Bilan : iono, créat, glycémie, NFS, ECG, BU, EAL, TSH, microalbuminurie, R aldo/rénine

Évaluation risque CV (SCORE2)

Bithérapie en combinaison fixe : IEC/ARA2 + ICA ou + Thiazidique
+ Mesures hygiéno-diététiques

Cible 120-129 atteinte à 1-3 mois ?

NON

Trithérapie : IEC + ICA + Thiazidique
puis + Spironolactone (HTA résistante)

OUI

Suivi 3-6 mois
Auto-mesure régulière

NON · Effet blouse blanche

Surveillance : auto-mesure 1×/an
Pas de traitement médicamenteux
Mesures hygiéno-diététiques

SGLT2i et HTA — la nouveauté 2024. Recommandés en cas d'HTA + comorbidité éligible : DT2, IRC (DFG ≥ 20), IC. Bénéfice cardio-rénal majeur en plus de l'effet anti-HTA modéré.

Module 01 · Cardio-métabolique

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Module 02 · Infectiologie · Médecine générale

Infections urinaires

D'après IDSA 2025 Clinical Practice Guideline · Complicated Urinary Tract Infections (Trautner et al.)

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Le cours

Épidémiologie

Les infections urinaires (IU) sont l'une des infections bactériennes les plus fréquentes en médecine générale. Une femme sur deux aura au moins un épisode au cours de sa vie ; chez l'homme, le risque est plus faible (~14 %) mais augmente nettement après 50 ans.

Le germe principal est Escherichia coli (70-90 % des cystites simples), suivi par Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus saprophyticus. La résistance bactérienne (notamment aux fluoroquinolones et au TMP-SMX) augmente fortement, justifiant une refonte des recommandations IDSA en juillet 2025.

La nouvelle classification IDSA 2025

L'IDSA a simplifié la classification en se basant sur des éléments cliniques observables au point de soins, plutôt que sur des facteurs anatomiques :

Type	Définition	Cliniquement
IU non compliquée (cystite simple)	Infection limitée à la vessie	Brûlures, pollakiurie, urgenturie Sans fièvre, lombalgie, signe systémique
IU compliquée	Infection ayant dépassé la vessie	Fièvre, frissons, lombalgie, sepsis Pyélonéphrite, présence de cathéter

Ce qui a changé. Auparavant, le diabète, l'immunodépression ou les anomalies anatomiques classaient automatiquement l'IU comme « compliquée ». L'IDSA 2025 considère ces éléments comme des facteurs de risque, mais pas comme des critères de classification. La distinction se fait maintenant sur les signes cliniques observables (fièvre, lombalgie, sepsis) ou la présence d'un cathéter.

Cas particuliers à connaître

Bactériurie asymptomatique : présence de bactéries sans symptôme. Ne se traite pas, sauf : grossesse, geste urologique invasif programmé.
Cystite récidivante : ≥ 2 épisodes/6 mois ou ≥ 3 épisodes/an. Bilan urologique.
IU homme : toujours faire un ECBU. Souvent associée à une atteinte prostatique.
IU sur sonde : très fréquente. Ne traiter que si symptomatique. Retirer ou changer la sonde.
Pyélonéphrite : forme typique d'IU compliquée. Fièvre + lombalgie + signes urinaires.

Cystite simple : diagnostic clinique

Chez la femme, devant des signes urinaires bas (brûlures, pollakiurie, impériosité) sans fièvre ni douleur lombaire, le diagnostic repose sur :

L'interrogatoire et l'examen clinique (apyrétique, pas de douleur lombaire)
La bandelette urinaire (BU) : leucocytes (+) et/ou nitrites (+) sur 1ʳᵉ miction du matin (ou ≥ 4 h après)

Interprétation BU : Leucocytes (+) ET nitrites (+) = très évocateur ; Leucocytes (+) seuls = possible ; BU complètement négative = très bonne valeur prédictive négative.

Quand faire un ECBU ?

L'ECBU n'est pas systématique pour une cystite simple chez la femme. Indications absolues :

Grossesse
Échec du traitement de 1ʳᵉ intention
Cystite récidivante (≥ 2/6 mois ou ≥ 3/an)
Terrain particulier (diabète déséquilibré, immunodépression sévère)
Toujours chez l'homme
Suspicion d'IU compliquée (fièvre, lombalgie)
Pyélonéphrite (avant antibiothérapie)
Sondage urinaire avec symptômes

Seuils de positivité ECBU : leucocyturie ≥ 10⁴/mL + bactériurie ≥ 10³/mL chez la femme symptomatique (E. coli) ; ≥ 10⁵/mL pour les autres germes.

Quand faire une imagerie ?

Cystite simple : aucune imagerie
Cystite récidivante : échographie rénale et vésicale
Pyélonéphrite simple : échographie dans les 24 h pour éliminer obstacle
Pyélonéphrite compliquée / sepsis : uroscanner
IU homme récidivante : échographie endo-rectale, uroscanner

Démarche diagnostique simplifiée IDSA 2025

Cystite simple : 1ʳᵉ ligne

Les antibiotiques de 1ʳᵉ intention sont ceux qui combinent excellente efficacité, faible résistance, peu d'effets secondaires, et préservation des autres antibiotiques.

Antibiotique	Posologie	Durée	Commentaire
Fosfomycine-trométamol	3 g PO	Dose unique	1ʳᵉ ligne · Monuril® · à jeun, le soir, après miction
Nitrofurantoïne	100 mg × 2/j PO	5 jours	1ʳᵉ ligne · CI si DFG < 30, fin de grossesse
Pivmécillinam	400 mg × 3/j PO	5 jours	2ᵉ ligne · disponibilité variable

À éviter en 1ʳᵉ intention pour cystite simple.

Fluoroquinolones : risques d'EI graves (tendinopathies, anévrysmes aortiques, troubles psychiatriques, allongement QT).
Amoxicilline et amoxicilline-clavulanate : taux de résistance élevés (> 30 %).
TMP-SMX : utilisable seulement si résistance locale < 20 %.
C3G orales : sélection forte de BLSE.

Pyélonéphrite aiguë / IU compliquée sans gravité

Démarche en 4 étapes : (1) ECBU avant ATB, (2) bilan minimal, (3) ATB probabiliste, (4) imagerie selon contexte.

Antibiotique probabiliste	Posologie	Durée totale
Ceftriaxone (C3G)	1 g IM ou IV/j	7 jours (avec relais PO)
Ciprofloxacine PO	500 mg × 2/j	5-7 jours
Lévofloxacine PO	500-750 mg/j	5-7 jours

Choix de la fluoroquinolone : uniquement si pas d'exposition aux FQ dans les 12 derniers mois. Vérifier l'antibiogramme dès qu'il est disponible.

IU compliquée avec sepsis

Hospitalisation
Antibiothérapie IV : C3G (ceftriaxone, céfépime) ± aminoside (gentamicine 5-7 mg/kg ×1/j pendant 48-72 h)
Si suspicion de BLSE : carbapénème (imipénème, méropénème, ertapénème)
Adaptation rapide selon l'antibiogramme

Switch IV → PO et durée

3 critères pour le switch IV → PO

Amélioration clinique (apyrexie depuis ≥ 24-48 h, hémodynamique stable)
Tolérance digestive de la voie orale
Disponibilité d'un antibiotique oral efficace selon l'antibiogramme

Durées raccourcies (IDSA 2025) : 5-7 jours si fluoroquinolone, 7 jours si non-fluoroquinolone. 7 jours si bactériémie associée. Cette durée s'applique même chez l'homme (avant on traitait 14-21 jours).

Cystite récidivante

Définition : ≥ 2 épisodes en 6 mois ou ≥ 3 épisodes/an. Démarche :

ECBU à chaque épisode avec antibiogramme
Bilan urologique : échographie rénale et vésicale (résidu post-mictionnel)
Mesures préventives :

Hydratation abondante (≥ 1,5 L/j)
Mictions régulières, miction post-coïtale
Hygiène intime : essuyage d'avant en arrière
Lutter contre la constipation
Canneberge (cranberry) : niveau de preuve faible
Œstrogènes locaux chez la femme ménopausée (preuves modérées)
Antibioprophylaxie à discuter en dernier recours

IU et grossesse

Toute bactériurie doit être traitée, même asymptomatique.

BU systématique à chaque consultation prénatale, ECBU si BU positive
ECBU systématique au 4ᵉ mois
Antibiotiques utilisables : pivmécillinam, fosfomycine, nitrofurantoïne (sauf en fin de grossesse), C3G
Contre-indiqués : fluoroquinolones, tétracyclines, sulfamides au 3ᵉ trimestre
Durée : 7 jours pour cystite (pas de dose unique)

IU chez l'homme

Toute IU chez l'homme est considérée comme potentiellement compliquée (atteinte prostatique fréquente).

ECBU systématique avant antibiothérapie
Examen clinique : TR pour rechercher prostatite
Antibiothérapie : fluoroquinolone ou TMP-SMX (bonne diffusion prostatique) selon antibiogramme
Durée : 7 jours pour cystite simple (IDSA 2025), 14 jours si prostatite, jusqu'à 21-28 jours si prostatite chronique
Bilan urologique si récidive

IU sur sonde

Bactériurie asymptomatique sur sonde : ne pas traiter
Traiter uniquement si signes cliniques (fièvre, sepsis)
Retirer ou changer la sonde avant ECBU
Limiter l'usage des sondes au strict nécessaire

Critères de gravité imposant l'hospitalisation

Hospitaliser une IU si...

Sepsis ou choc septique
Vomissements empêchant la voie orale
Doute diagnostique
Immunodépression sévère
Obstacle urinaire (lithiase, tumeur)
Échec d'un traitement ambulatoire
Conditions sociales défavorables
Femme enceinte avec PNA

Le cas

Mme Amel T., 32 ans, sans antécédent particulier, vous consulte pour des brûlures mictionnelles évoluant depuis 48 h, associées à une pollakiurie et une impériosité. Pas de fièvre. Pas de douleur lombaire. Pas de grossesse en cours. C'est son premier épisode de l'année. Examen clinique : apyrétique (37,1°C), abdomen souple, pas de douleur lombaire, fosses lombaires libres. BU au cabinet : leucocytes ++, nitrites +.

Âge32 ans

SymptômesBrûlures, pollakiurie

FièvreAucune

LombalgieAucune

BULeuco ++ / Nit +

GrossesseNon

Classification

QCM 01

Selon la nouvelle classification IDSA 2025, comment classer l'infection de Mme Amel ?

Réponse · A L'IDSA 2025 a simplifié la classification : la distinction se fait sur la base de signes cliniques observables. IU non compliquée = limitée à la vessie (sans fièvre, sans lombalgie, sans signe systémique). Mme Amel a une cystite simple, peu importe son âge ou ses antécédents.

Examens

QCM 02

Quel(s) examen(s) demander avant de traiter Mme Amel ?

Réponse · B Pour une cystite simple chez la femme, le diagnostic est clinique + BU. L'ECBU n'est PAS systématique. Indications : grossesse, échec de 1ʳᵉ intention, récidives, terrain particulier, homme, ou suspicion de complication.

Traitement 1ʳᵉ ligne

QCM 03

Quelle antibiothérapie probabiliste de 1ʳᵉ intention prescrire à Mme Amel ?

Réponse · A 1ʳᵉ intention : fosfomycine 3 g dose unique ou nitrofurantoïne 5 j. Excellente efficacité, peu de résistance, préservent les autres ATB. Les fluoroquinolones ne sont plus en 1ʳᵉ ligne pour la cystite simple. L'amoxicilline et le TMP-SMX sont à éviter en empirique vu les résistances en Tunisie.

Évolution défavorable

QCM 04

3 jours après la fosfomycine, Mme Amel revient avec fièvre à 39°C, frissons, et douleur lombaire droite. La BU est positive. Quelle attitude ?

Réponse · C Évolution vers pyélonéphrite (= IU compliquée). Démarche : (1) ECBU avant ATB, (2) ATB probabiliste : ceftriaxone 1 g IM/IV/j ou ciprofloxacine 500 mg ×2 PO (si pas de FQ < 12 mois), (3) bilan, (4) échographie rénale ± uroscanner si gravité. Durée 7 j avec switch IV → PO dès amélioration.

Durée et switch

QCM 05

Concernant la durée de traitement et le switch IV-PO d'une PNA / IU compliquée, que recommande l'IDSA 2025 ?

Réponse · C Grandes nouveautés IDSA 2025 : durées raccourcies (5-7 j FQ, 7 j non-FQ) et switch IV → PO dès que les 3 critères sont réunis. Cette stratégie s'applique même chez l'homme (avant : 14-21 j systématiques).

→

L'arbre décisionnel

Symptômes urinaires (brûlures, pollakiurie, urgence)

Fièvre / lombalgie / signes systémiques ?

NON

Cystite simple

BU positive ?

Fosfomycine 3 g dose unique
OU Nitrofurantoïne 100 mg ×2 × 5 j

Amélioration à J3 ?

OUI

Guérison

NON

ECBU + adapter ATB

OUI

PNA / IU compliquée

ECBU AVANT ATB + bilan + écho

Sepsis sévère ?

OUI

Hospitalisation
C3G IV ± aminoside

NON

Ceftriaxone 1 g IM/IV/j
OU Ciprofloxacine 500 ×2 PO
7 j total · switch PO précoce

Situation	1ʳᵉ ligne	Durée
Cystite simple femme	Fosfomycine 3 g PO	Dose unique
PNA sans gravité	Ceftriaxone 1 g/j IM/IV → PO	7 j total
IU compliquée + sepsis	C3G IV ± aminoside	7-10 j
IU homme	FQ ou TMP-SMX selon ECBU	7 j (cystite) à 14 j (prostatite)

Module 02 · Infectiologie

0/5

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Module 03 · Pédiatrie · Pneumologie

Bronchiolite du nourrisson

D'après AAP Bronchiolitis Clinical Practice Guideline (Ralston 2014, réaffirmée 2024) + AAP RSV Prevention Policy 2025

📖

Le cours

Définition

La bronchiolite aiguë est une infection virale aiguë des voies respiratoires inférieures touchant le nourrisson de 1 à 23 mois, caractérisée par une obstruction des petites voies aériennes (bronchioles) entraînant une dyspnée expiratoire avec sibilants ou crépitants.

C'est la première cause d'hospitalisation du nourrisson de moins d'un an. Pic épidémique en saison froide (octobre-mars). En Tunisie, la saison s'étale d'octobre à février-mars.

Étiologie virale

Virus	Fréquence	Particularités
VRS (virus respiratoire syncytial)	50-80 %	Cause principale · Formes les plus sévères
Rhinovirus	10-30 %	Souvent associé à VRS · Risque accru d'asthme ultérieur
Métapneumovirus humain (hMPV)	5-10 %	Tableau clinique similaire au VRS
Parainfluenza, Influenza, Adénovirus, SARS-CoV-2	Reste	Co-infections fréquentes

Physiopathologie en bref

Le virus infecte l'épithélium des bronchioles, entraînant : (1) nécrose et desquamation épithéliale, (2) œdème et hypersécrétion de mucus, (3) obstruction luminale par bouchons muqueux et débris cellulaires. Conséquences : distension thoracique, hypoxémie, épuisement respiratoire.

L'inflammation est essentiellement virale et obstructive, pas bronchospastique — c'est pourquoi les bronchodilatateurs et les corticoïdes sont inefficaces.

Facteurs de risque de forme sévère

Âge < 3 mois (notamment < 6 semaines)
Prématurité < 32 SA
Cardiopathie congénitale hémodynamiquement significative
Dysplasie bronchopulmonaire
Immunodéficience
Maladie neuromusculaire
Trisomie 21
Tabagisme passif au domicile
Absence d'allaitement maternel
Précarité sociale

Diagnostic clinique

Le diagnostic est exclusivement clinique. Aucun examen complémentaire n'est utile en routine.

Tableau typique :

Phase initiale (J1-J3) : rhinopharyngite (rhinorrhée, toux sèche, fébricule)
Phase d'état (J3-J5, pic) : toux + dyspnée expiratoire avec polypnée, tirage, sibilants ± crépitants
Phase de récupération (J5-J14) : amélioration progressive ; toux résiduelle 2-3 semaines

Évaluation de la sévérité

Sévérité	FR	Tirage	SpO₂ AA	Alimentation
Légère	< 60/min	Absent ou minime	≥ 95 %	Conservée
Modérée	60-70/min	Modéré	90-94 %	Diminuée (50-75 %)
Sévère	> 70/min ou apnées	Marqué (geignement, BAN)	< 90 %	Refus

Examens complémentaires : ce qu'il NE faut PAS faire en routine

L'AAP recommande contre les examens systématiques :

Radiographie thoracique : n'améliore pas le pronostic, augmente les ATB inappropriés
Test viral (PCR, immunofluorescence VRS) : n'influence pas la prise en charge
NFS, CRP, procalcitonine : non discriminants
Gaz du sang : sauf forme grave

Indications de la radiographie thoracique :

Doute diagnostique (cardiopathie, corps étranger, pneumonie focale)
Aggravation clinique secondaire (suspicion de surinfection)
Forme sévère ne s'améliorant pas comme attendu
Foyer auscultatoire focalisé

Diagnostics différentiels à évoquer

Asthme du nourrisson (≥ 3 épisodes de dyspnée sifflante)
Pneumonie bactérienne (fièvre élevée, foyer focal)
Inhalation de corps étranger (début brutal, syndrome de pénétration)
Cardiopathie congénitale décompensée
Coqueluche (toux quinteuse, apnées chez le très jeune nourrisson)
Mucoviscidose ou autre pathologie pulmonaire chronique

Le principe : « Less is more »

La bronchiolite ne se traite pas médicamenteusement. Le mantra de l'AAP est moins en faire, mieux soigner. Les soins de support sont la pierre angulaire.

Ce qui marche : les soins de support

Désobstruction des voies aériennes supérieures : sérum salé physiologique 0,9 % en gouttes nasales + mouche-bébé, avant chaque biberon et au coucher.
Hydratation : maintenir un apport hydrique correct ; fractionner les biberons ; sonde gastrique ou voie IV si refus alimentaire majeur
Position proclive à 30°
Antipyrétique (paracétamol 15 mg/kg toutes les 6 h) si fièvre > 38,5°C
Aération de la chambre, hygiène des mains des soignants
Surveillance par les parents avec consignes de reconsultation claires

Ce qui ne marche pas (à NE PAS prescrire)

Traitement	Recommandation AAP	Pourquoi ?
Salbutamol nébulisé / spray	NON recommandé	Pas de bénéfice démontré · Pas de bronchospasme
Épinéphrine nébulisée	NON recommandée en routine	Effet temporaire · Ne réduit pas l'admission
Corticoïdes systémiques	NON recommandés	Aucun bénéfice (Cochrane)
Antibiotiques	NON sauf surinfection bactérienne	Origine virale · Sélection de résistance
Kinésithérapie respiratoire	NON recommandée	Inefficace · Stressante pour le nourrisson
Sérum salé hypertonique aux urgences	NON	Pas de réduction d'hospitalisation
Antitussifs, mucolytiques	NON	Inefficaces et potentiellement dangereux

Cas particuliers : prescriptions encadrées

Antibiotiques : uniquement si surinfection bactérienne documentée (pneumonie radiologique focale, OMA purulente, IU associée).
Salbutamol : un essai unique peut être tenté chez l'enfant > 6 mois avec terrain atopique fort, à interrompre si pas de réponse claire.

Oxygénothérapie

Indication : SpO₂ < 90 % persistante en air ambiant
Modalités : lunettes nasales basses ou Hood ; ajuster pour SpO₂ entre 92-96 %
Surveillance : oxymétrie continue en phase aiguë
HFNC ou VNI en cas d'échec de l'O₂ standard

Hydratation

Fractionner les biberons
Désobstruction nasale avant chaque tétée
Si refus / vomissements : sonde nasogastrique (préférée à la voie IV chez le nourrisson)
Voie IV si SNG mal tolérée ou contre-indiquée

Critères d'hospitalisation

Hospitaliser si...

SpO₂ < 90 % persistante en air ambiant
Détresse respiratoire sévère (FR > 70, tirage marqué, geignement, BAN, cyanose)
Apnées ou pauses respiratoires
Refus alimentaire ou hydratation impossible
Signes de déshydratation
Terrain à risque : âge < 3 mois, prématuré < 32 SA, cardiopathie, immunodéficience, DBP
Aggravation rapide ou doute diagnostique
Conditions sociales défavorables

Critères de sortie d'hospitalisation

Amélioration du travail respiratoire
SpO₂ ≥ 92 % en air ambiant pendant ≥ 6 h (y compris pendant le sommeil)
Hydratation et alimentation orale satisfaisantes
Parents formés à la surveillance et aux signes d'alerte
Suivi médical organisé (consultation à 48-72 h)

Conseils aux parents (à expliquer SYSTÉMATIQUEMENT)

Évolution attendue : pic des symptômes à J3-J5, amélioration progressive sur 7-14 jours, toux résiduelle possible 2-3 semaines.

Signes d'alerte imposant la reconsultation immédiate :

Aggravation de la gêne respiratoire (FR rapide, tirage marqué, geignement, cyanose)
Refus alimentaire majeur (< 50 % de la ration habituelle)
Déshydratation (couches sèches, fontanelle déprimée)
Fièvre > 39°C persistante ou apparition tardive
Somnolence inhabituelle, irritabilité, hypotonie
Pauses respiratoires (apnées) — surtout chez le nourrisson de moins de 3 mois

Prévention

Mesures non spécifiques :

Lavage des mains avec solution hydro-alcoolique avant tout contact avec le nourrisson
Éviter la fumée de tabac au domicile
Allaitement maternel exclusif jusqu'à 6 mois
Limiter l'exposition aux personnes enrhumées en saison épidémique
Aération régulière des pièces

Prévention spécifique du VRS (révolution 2023-2025) :

Stratégie	Modalités	Indications
Nirsévimab (Beyfortus®)	AC monoclonal IM Dose unique Protection ~5-6 mois	Tous nourrissons < 8 mois nés pendant ou avant la saison RSV
Vaccination maternelle RSVpreF (Abrysvo®)	1 dose IM 32-36 SA	Femmes enceintes 32-36 SA en saison VRS
Palivizumab (ancien standard)	15 mg/kg IM 1×/mois pendant la saison	Nourrissons à très haut risque, sans accès au nirsévimab

En Tunisie. Le nirsévimab et le vaccin RSVpreF maternel ne sont pas encore largement disponibles ni intégrés au calendrier vaccinal. La prévention reste essentiellement environnementale et éducative pour le moment.

Le cas

Une mère vous amène Adam, 8 mois, en consultation un soir de janvier. Toux et rhinorrhée depuis 4 jours, gêne respiratoire depuis hier soir. Pas d'antécédent particulier, né à terme, vacciné à jour, allaité jusqu'à 6 mois. À l'examen : FR 52/min, SpO₂ 95% en air ambiant, T° 37,8°C. Tirage sous-costal modéré. Auscultation : sibilants diffus + crépitants secs bilatéraux. Boit avec difficulté (refuse 1 biberon sur 3). Pas de cyanose, pas d'apnée constatée.

Âge8 mois

FR52/min

SpO₂95 %

TirageSous-costal

HydratationDiminuée

T°37,8 °C

Diagnostic

QCM 01

Comment poser le diagnostic de bronchiolite chez Adam ?

Réponse · A L'AAP est claire : la bronchiolite est un diagnostic clinique chez l'enfant de 1 à 23 mois. Pas de radio en routine, pas de test viral, pas de bilan biologique systématique. Indication de la radio = doute diagnostique ou aggravation secondaire.

Traitement

QCM 02

Quel est le traitement de référence de la bronchiolite chez Adam ?

Réponse · D La bronchiolite ne se traite PAS médicamenteusement. AAP recommande contre : bronchodilatateurs, corticoïdes systémiques, antibiotiques (sauf surinfection documentée), kinésithérapie respiratoire. Ce qui marche : désobstruction nasale, hydratation, paracétamol si fièvre, position proclive, surveillance.

Hospitalisation

QCM 03

Adam doit-il être hospitalisé ? Quels sont les critères d'hospitalisation ?

Réponse · C Critères basés sur la sévérité clinique. Seuil SpO₂ : oxygénothérapie si < 90 % persistante. Hospitaliser si : hypoxémie, DR sévère, apnées, troubles hydratation/refus alimentaire, terrain à risque, ou contexte social. Adam (SpO₂ 95 %, pas de DR sévère) peut rester à domicile avec surveillance.

Surveillance

QCM 04

Vous décidez de garder Adam à domicile. Quels signes d'alerte expliquer aux parents pour reconsulter immédiatement ?

Réponse · B L'éducation parentale est essentielle. Signes d'alerte : aggravation respiratoire, refus alimentaire majeur, déshydratation, fièvre élevée persistante ou tardive (suspicion surinfection), somnolence inhabituelle, apnées (surtout < 3 mois). Évolution typique : pic à J3-J5, amélioration sur 7-14 j.

Prévention RSV

QCM 05

Concernant la prévention de la bronchiolite à VRS, que recommande l'AAP en 2025 ?

Réponse · C Deux stratégies : (1) Nirsévimab (Beyfortus®) — AC monoclonal anti-protéine F, dose unique IM, protection 5-6 mois. (2) Vaccination maternelle par RSVpreF (Abrysvo®) entre 32-36 SA. En Tunisie : non encore largement disponibles ; prévention essentiellement environnementale et éducative.

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L'arbre décisionnel

Nourrisson 1-23 mois · Toux + dyspnée + sibilants/crépitants

Diagnostic clinique de bronchiolite
Pas de radio, pas de test viral, pas de bilan

Évaluation de la sévérité

Légère

SpO₂ ≥ 90 %
Pas de DR sévère
Alimentation OK

Domicile
Désobstruction nasale + hydratation
Éducation parentale
Réévaluation à 24-48 h

Modérée

SpO₂ 90-94 %
Tirage modéré
Alimentation difficile

Surveillance prolongée aux urgences
Hospitalisation si pas d'amélioration

Sévère

SpO₂ < 90 %
DR sévère / apnées
Refus alimentaire
Terrain à risque

Hospitalisation
O₂ si SpO₂ < 90 %
Hydratation SNG ou IV
HFNC/VNI si échec O₂

À retenir absolument

Diagnostic clinique : pas de radio, pas de test viral, pas de bilan en routine
Less is more : pas de salbutamol, corticoïdes, antibio, kiné
Soins de support : désobstruction nasale, hydratation, paracétamol si fièvre
O₂ uniquement si SpO₂ < 90 % persistante
Critères d'hospitalisation : sévérité clinique > âge seul
Éducation parentale : signes d'alerte clairement expliqués
Prévention RSV : nirsévimab ± vaccination maternelle 32-36 SA

Module 03 · Pédiatrie

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